重症急性胰腺炎诊治指南.pptVIP

（二）全身感染期的治疗 1.根据细菌培养及药敏试验， 选择敏感的抗生素。 2.结合CT临床征象作动态监测，明确感染灶所在部位。 在急性炎症反应期过后，体温再度上升或者高热不降， 要怀疑坏死感染或胰腺脓肿的出现，要作CT扫描。患者出现明显脓毒综合征，排除导管感染等因素， CT扫描见胰腺或胰周有坏死病灶或包裹性液性病灶存在，可以不依赖CT气泡征，或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌， 而做出坏死感染或胰腺脓肿的临床判断。 学习文档 对感染病灶，进行积极的手术处理是控制感染的关键之一。对坏死感染，包括包裹性坏死感染，需要作坏死组织清除引流术，术后持续灌洗， 有时需要再次清创对胰腺脓肿可以采用手术引流或经皮穿刺引流，但要密切注意引流情况，若引流不满意，应及时作手术引流对有胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组织清除及引流，或经腰侧作腹膜后引流。需作空肠营养性造瘘。 学习文档 3.警惕深部真菌感染，根据菌种选用抗真菌药物，如氟康唑或两性霉素B。 4.注意有无导管相关性感染。 5.继续加强全身支持治疗，维护脏器功能和内环境稳定。 6.在病情尚未缓解时，继续采用空肠营养支持；饮食恢复一定要在病情缓解后逐步进行。 学习文档 7.如果出现消化道屡瘘，则需要根据屡的类型采用相应的处理措施。十二指肠瘘可采用三腔管低负压持续灌洗引流，有自愈的可能；结肠瘘宜行近端失功性造瘘以减轻胰周病灶的感染，后期行结肠造瘘还纳。 8.如果术后出现创口出血，要区分是血管性出血，坏死感染出血，还是肉芽出血。对血管性出血需要通过手术止血， 由于组织和血管往往较脆，可以用1/2弧的小圆针或者4-6个“ 0” 的无损伤血管缝线扎止血；对坏死感染出血需要一边清除坏死组织，一边止血；肉芽出血无需手术处理。同时做好凝血机制的监测和纠正。 学习文档 （三）残余感染期的治疗 1.通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系， 注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘存在。 2.继续强化全身支持疗法，加强营养支持，改善营养状况。如果存在上消化道功能不全或十二指肠瘘，则需要采用空肠营养。 3.及时作残腔扩创引流，对不同消化道屡作相应的处理。 学习文档 二、局部并发症的治疗原则 1.急性液体积聚多会自行吸收，无需手术，也不必穿刺，使用中药皮硝外敷可加速吸收，500g皮硝装在棉布袋内作腹部大面积外敷， 每天更换两次。 2.胰腺及胰周组织坏死坏死感染，需作坏死组织清除术加局部灌洗引流；对无菌坏死原则上不作手术治疗，但是症状明显，加强治疗无效者应作手术处理；对于包裹性坏死感染， 需要做坏死组织清除术加局部灌洗引流。 学习文档 3.急性胰腺假性囊肿：囊肿长径＜6cm， 无症状， 不作处理， 随防观察若出现症状、或体积增大或继发感染，则需要手术引流或经皮穿刺引流，如果穿刺引流不畅， 则改行手术引流：囊肿大于6cm， 经过3个月仍不吸收者， 作内引流术，术前可行ERCP检查，明确假性囊肿与主胰管的关系。对于因症状出现或体积增大，不能观察到3个月的患者，在作手术治疗的时候，可以根据术中情况决定是否作内引流，如果囊肿壁成熟，囊内无感染、无坏死组织，则可行内引流术，否则作外引流。 学习文档 重症急性胰腺炎诊治指南 学习文档 临床诊断 学习文档 一、重症急性胰腺炎 急性胰腺炎伴有脏器功能障碍， 或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者， 或两者兼有。常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块， 偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Gullen征）。可以并发一个或多个脏器功能障碍， 也可伴有严重的代谢功能紊乱， 包括低钙血症（血钙﹤）。增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法， B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。APACHE Ⅱ评分＞8分。BaLthanzar CT分级系统≧Ⅱ级。 学习文档 二、暴发性急性胰腺炎 在重症急性胰腺炎患者中， 凡在起病72小时内经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏器功能障碍者， 可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险， 非手术治疗常不能奏效， 常继发腹腔间隔室综合征。 学习文档 严重度分级 重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为Ⅰ级， 伴有脏器功能障碍者为Ⅱ级， 其中72小时内经充分的液体复苏， 仍出现脏器功能障碍的Ⅱ级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。 学习文档 病程分期 全病程大体可以分为三期，但不是所有患者都有三期病程。 1.急性反应期：自发病至