市区三级综合医院成立慢性病管理中心试点工作方案.docVIP

市区三级综合医院成立慢性病管理中心试点工作方案 为进一步深化医药卫生体制改革，完善分级诊疗服务体系，丰富“以病人为中心”服务内涵，不断提升我市慢性病诊疗和防治能力，提高居民健康水平，在市区2所三级综合医院成立慢性病管理中心，开展慢性病管理与规范诊疗试点工作，具体试点方案如下： 一、工作目标 通过在试点医院成立慢性病管理中心，整合医院慢性病专科、专病医疗资源，加强慢性病管理与规范诊疗，建立慢性病多学科协助诊疗团队（MDT），为我市慢性病患者及高危人群提供标准化的慢性病预防及诊疗方案，不断提高医疗服务质量和水平。同时通过建立慢性病远程医疗信息系统，指导基层医疗卫生机构慢性病的诊治，提高其慢性病防治及管理水平，更好的为广大人民群众健康服务。 二、试点医院 镇江市第一人民医院、江苏大学附属医院。 三、试点病种 高血压病和糖尿病。 四、试点内容 （一）成立慢性病管理中心。试点医院在医务部、门诊部或健康管理中心等职能部门内成立慢性病管理中心，其主要职责： 1.负责医院内慢性病专科（或专病）门诊和慢性病MDT的建立、组织、协调和管理； 2.负责牵头制定慢性病标准化的诊疗方案，指导临床开展慢性病规范诊疗及多学科协助诊治； 3.负责建立医院慢性病首席医生制度，选聘各慢性病首席医生； 4.负责医院慢性病医护患一体化服务团队组建，并指导开展“医护患一体化”服务； 5.负责做好医院与基层医疗卫生机构的慢性病的分工协作、双向转诊等工作，指导基层做好慢性病居民健康档案的更新与维护。 6.协助做好慢性病社区规范化管理示范点相关技术指导和业务培训。 （二）推进医院慢性病MDT。整合医院慢性病专科、专病专家资源，建立由内分泌科、心血管内科等学科专家为核心，以医院营养科、中医科和疾控中心防病科等多学科专家为支持的慢性病多学科协助诊疗团队（MDT），开展多学科协助诊疗和精确医疗，也可通过远程会诊系统指导基层医疗卫生机构，为慢性病患者提供个体化的诊疗方案。 （三）建立医院慢性病首席医生制度。为规范开展慢性病的诊治，试点医院各慢性病专科分别选聘1-2名医生作为慢性病首席医生，要求相关慢性病专科副高及以上专业技术职称，专业知识全面，有较强的组织、协调能力，致力于慢性病的诊治和管理工作。其主要职责： 1.在医院慢性病管理中心的领导下具体负责本专业慢性病规范诊治的组织、协调和管理； 2.开展慢性病规范化诊治的培训，并指导基层医疗卫生机构慢性病的规范化诊治； 3.负责医院慢性病MDT，对有需求的慢性病积极组织医院相关专家进行多学科协助诊疗。 （四）慢性病一体化防治。建立由医院、疾控机构和基层医疗卫生机构共同参与的“三位一体”的慢性病一体化防治模式，为慢性病患者及高危人群提供标准化的预防及诊疗方案，推进慢性病多学科协助诊疗，加强慢性病的预防、医疗、康复和管理，提高慢性病的防治水平。 （五）规范慢性病的药物配备使用。慢性病的药物配备和使用三级医院与基层医疗卫生机构要上下协同，三级医院应配齐治疗慢性病的基本药物，并尽量选择基本药物作为高血压病和糖尿病治疗的首选药物。原则上初诊患者必须使用基本药物，非基本药物使用上要有严格限制。 （六）慢性病管理服务形式 1.专科门诊。整合医院心血管内科和内分泌科专科、专病专家资源，设立各慢性病专科门诊，开展慢性病集中诊疗。 2.预约诊疗。慢性病专科门诊号源全部对外开放，患者可以通过现场预约、网络预约、基层预约、电话和短信预约等多种形式进行预约诊疗。 3.基层转诊。对于需要转诊至上级医院进行治疗或调整诊疗方案的慢性病患者，基层医疗卫生机构可以通过社区预约转诊至医院慢性病专科门诊进一步诊治。 4.远程会诊。医院可通过远程会诊系统定期对基层医疗卫生机构慢性病患者进行远程会诊，指导基层慢性病的诊疗。同时通过远程会诊系统开展慢性病学术讲座和适宜技术培训，提高基层医务人员的技术水平和服务能力。 五、试点要求 1.统一思想认识。建立医院慢性病管理中心，开展慢性病一体化诊疗是深化医药卫生体制改革，完善分级诊疗服务体系的重要内容，也是提高医疗服务质量，改善医患关系的重要举措，各有关医院要统一思想认识，统筹安排医疗资源，推进试点工作。 2.积极开展试点。各试点医院要尽快成立慢性病管理中心，整合医院相关慢性病专科、专家门诊资源，建立健全相关工作制度和流程，推进慢性病规范诊疗和多学科协助诊疗，更好地为慢性病患者服务。 3.加快信息化建设。医院通过远程会诊系统开展对基层医疗卫生机构慢性病患者的诊疗指导和医务人员的培训，离不开信息系统的支撑，各试点医院要加快信息化的建设，建立并完善与基层医疗卫生机构对接的远程会诊系统，确保试点工作取得实效。 4.加强宣传力度。试点医院要利用网站、报纸和宣传栏等，加强对医院慢性病管理中心工作的宣传，开展慢性病的健康教育，不断提高慢性病患者的自