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常见危重病的观察护理诊断抢救流程 常见危重病的观察护理诊断抢救流程常见危重病的观察护理诊断抢救流程 常见病的观察和抢救 呼吸衰竭 是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉;而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。是由各种原因引起的肺通气或换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。呼吸衰竭是呼吸生理研究的重要部分，是呼吸系统疾病死亡的重要原因 诊断 1、呼吸困难，出现紫绀及三凹征。　　 2、呼吸节律、幅度、或周期的异常。　　 3、意识障碍，如迟钝、嗜睡、躁动、抽 搐、昏迷等。　　 4、其它：血压升高或下降，心律失常，出汗，眼球突出，结膜充血，高凝状态，酸碱失衡或电解质紊乱等。　　 观察要点 　　1.神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 　　2.有无肺性脑病症状及休克。 　　3.尿量及粪便颜色，有无上消化道出血。 　　4.各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。 　　5.动脉血气分析和各项化验指数变化。 抢救程序 急救措施 诊断 急性呼吸衰竭 呼吸困难、 紫绀、烦躁。 Ⅰ型呼吸困难 Pao2〈60mmHg Ⅱ型呼吸困难 PaO2〈60mmHg PacO2＞ 50mmHg 急救措施 ●保护呼吸道通畅 （雾化、吸痰、给氧） ●建立静脉通道， 根据病情控制速度。 ●心电监测：PacO2 ●准备插管或呼吸机 采集血、痰标本，送检 ●记号重护记录、 记出入量 护理与监护 ●保护呼吸道通畅 （雾化、吸痰、给 氧） ●建立静脉通道， 根据病情控制速 度。 ●心电监测：PacO2 ●准备插管或呼吸机 采集血痰标本送检 ●记录重护记录、 记出入量 呼吸困难、 紫绀、烦躁。 Ⅰ型呼吸困难 Pao2〈60mmHg Ⅱ型呼吸困难 PaO2﹤60mmHg PacO2﹥50mmHg ●保护呼吸道通畅 （雾化、吸痰、给氧） ●纠正缺氧、二氧化碳储留 ●合理吸氧 ●呼吸兴奋剂 ●必要时插管、呼吸机 ●纠正酸碱及水电解质紊乱 ●肺性脑病时给予镇静剂 ●控制感染、给抗菌素 ●预防及处理并发症 消化道出血 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血，大多为中等动脉出血，不易自止，主要表现为呕血、便血、腹痛和不同程度的周围循环衰竭等，如不积极抢救和及时处理可危及生命。 诊断 一、失血量少，在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上。 　　二、脉搏当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。 三、急性失血800～1600ml时（占总血量的20%～40%），收缩压可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更严重的出血，血压可降至零。 观察要点 1、血压的观察：消化道大出血可导致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小； 2、脉搏的观察：脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢； 3、体温的观察：失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度热，一般≤38.5 ℃，持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引起发热，若体温≥38.5 ℃，应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。 　 　4、 观察呕血、便血性质和量 消化道出血＞60 ml可出现黑便，呈柏油样，有腥臭；出血量多，血液在肠道停留时间短，可出现暗红色或鲜红色大便，出血部位在幽门以上可出现呕血，幽门以下则表现为黑便，反复呕血或黑便次数多而稀薄，提示有继续出血。 　　 5、 观察尿量 尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，所以应正确观察24 h出入量。 　　 6、观察神志、四肢情况 出血量在5%以下无明显症状，出血量在5%以上可出现眩晕、眼花、口渴，出血量在20%以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克症状。 　 　7、观察有无再出血迹象 上消化道出血患者病情经常反复，出血控制后仍应观察有否再出血，如患者反复呕血、黑便，颜色由黯黑变为暗红，甚至呕吐物转为鲜红色，血压、脉搏不稳定皆提示再出血。 抢救程序 立即令病人取枕平卧，下肢