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围手术期抗凝及抗血小板 围手术期抗凝及抗血小板围手术期抗凝及抗血小板抗栓--出血停药--血栓Management目的：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的血栓风险，并尽量减少术后大出血的风险。围手术期抗栓治疗的管理目的22021/1/12 第一页，共22页。 抗栓--出血 停药--血栓 Management 目的：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的血栓风险，并尽量减少术后大出血的风险。 围手术期抗栓治疗的管理目的 2021/1/12 * 第二页，共22页。 手术本身的创伤、术后卧床及制动患肢等原因，研究说明，不进展任何形式的血栓预防，术后静脉血栓栓塞(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)发生的危险性高达40%~60%。 骨科手术围手术期出血风险较高，抗凝虽能较好地预防血栓，但同时也增加了骨科大手术围手术 期本身存在的出血风险，故抗凝与出血在围手术期须到达一种平衡，以获得最好的抗凝效果及最小的出血风险。 2021/1/12 * 第三页，共22页。 对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKA或阿司匹林治疗会增加出血风险。 承受外科小手术的患者〔如牙科、皮肤科或白内障手术〕，推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。 术前是否有必要停用抗栓治疗？ 2021/1/12 * 第四页，共22页。 是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险： 高风险患者，预防血栓的好处远超过抗凝的出血风险。 中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权衡桥接抗凝的利弊。 低风险患者，可不用桥接抗凝。 假如术前中止抗栓治疗，是否有必要桥接抗凝？ 2021/1/12 * 第五页，共22页。 血栓栓塞危险度分层：VTE患者 高危 3个月内发生的VTE〔静脉血栓栓塞〕 严重的易栓症〔如抗磷脂抗体综合征〕 中危 3-12月内发生的VTE 非严重易栓症〔如V因子变异杂合子〕 复发性VTE 活动性肿瘤〔6个月内治疗过或姑息性治疗〕 低危 12月以前发生过VTE但无其他危险因素 2021/1/12 * 第六页，共22页。 高危 CHADS2评分 5-6 3个月内中风或TIA发作 风湿性心脏瓣膜病 中危 CHADS2评分 3-4 低危 CHADS2评分 0-2 且没有中风史或TIA发作史 血栓栓塞危险度分层：房颤患者 * CHADS2评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄≥75，糖尿病，既往中风或TIA病史(除最后一项为2分，余项均为1分) 2021/1/12 * 第七页，共22页。 表1.?CHA2DS2-VASc评分方法 危险因素 分值 充血性心力衰竭/左心功能不全 1 高血压 1 年龄≥75岁 2 糖尿病? 1 中风/TIA/血栓史 2 血管病变 1 年龄65～74岁 1 性别（女性） 1 总分值 9 2021/1/12 * 第八页，共22页。 血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者 高危 任何二尖瓣假体 老一代的主动脉瓣假体〔 caged-ball 或 tilting disc 〕 6个月内中风或TIA发作 中危 双叶主动脉瓣+以下其一：房颤、中风史或TIA发作史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄75岁 低危 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素 2021/1/12 * 第九页，共22页。 桥接〔过渡抗凝〕治疗 〔bridging anticoagulant therapy〕 手术〔针对发生TE高危患者〕 术前5天停用华法林，将INR调至正常，假设术前1-2天INR＞，可口服维生素K 1-2mg。 停用华法林期间，采用UFH或LMWH抗凝，术前24h停用LMWH，术前4-6小时停用UFH 。 对于止凝血功能根本恢复的患者可在术后12-24h继续服用华法林。假如是高出血风险手术，术后48-72h开场LMWH治疗，INR达标后停用。 对于进展的一般性皮下组织手术和介入治疗，以及发生TE低至中危的患者，不需要采取桥接治疗〔也可术前2-3天停用VKA或将华法林减量，调整〕。 * 华法林半衰期为36-72h，至少停用5天后抗凝作用才根本去除，INR〔国际标准化比值〕＜出血风险低；UFH(普通肝素)半衰期为60-90min，抗凝作用维持3-4h；LMWH〔低分子肝素〕半衰期为4h。 2021/1/12 * 第十页，共22页。 围手术期华法林及其它维生素 K 抑制剂的应用原那么 1.对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在操作前 5 天停用〔1