输血治疗同意书.docxVIP

并承担相应打选择项目的风险及相关费用，并签字为证。 并承担相应打选择项目的风险及相关费用，并签字为证。 精品资料 精品资料 精品资料 精品资料 输 XXXXX 人 民医 血 病 治 区 疗 床 同 息 书 住院号： 科 姓名： 性别：男 /女 年龄： 岁 月 天 时 分 ABO血型 : RH血型： 诊断： 输血史： 有/无 孕—产― 输血适应症： Hb g/L HCT PLT M09/L WBC X109/L PT S TT S APTT S Fib g/L 输血前检查： ALT U/L HBsAg 抗-HCV HIV抗体 梅毒抗体 输血方家： 口输异体血 口输自体血 口输异体+自体血 口其它 输血品种： 全血： ml 红悬液： U 血小板： 治疗量 洗涤红： U 血浆 ml 冷沉淀： U 白细胞： 治疗量 其他： 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一。我院使用的血液，均来自深圳市宝安区中心 血站或深圳市血液中心，虽然已按卫生部有关规定进行相关检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍存在一 定的风险，某些输血反应和输血传播疾病还不能完全避免。 输血可能发生的不良反应主要有： .输血反应：发热、皮疹、溶血、过敏（严重时可引起休克） 。 .经血液传播疾病：乙肝、丙肝等病毒性肝炎，艾滋病，梅毒，疟疾， 巨细胞病毒、EB病毒感染及其 它潜在血源感染等。 .其他输血不良反应：输血相关急性肺损伤或肺微血管栓塞等肺部并发症、输血相关移植物抗宿主病、 免疫抑制、枸檬酸钠中毒、电解质酸碱平衡失调等。 患者（家属或单位）必读： 口我充分了解（患者）病情，同意在 此次整个住院诊疗过程中，由医生根据患者病情需要，决定输血及输 血种类和数量。并承担输血可能发生的风险及相关费用。 口我充分了解（患者）病情，只同意在 今日诊疗过程中（签字 24小时内），由医生根据患者病情需要，决 定输血及输血种类和数量。并承担输血可能发生的风险及相关费用。 口我充分了解（患者）病情，不同意在今日诊疗过程中和此后住院诊疗过程中， 由医生根据患者病情需要， 决定输血及输血种类和数量。并承担不输血可能发生的风险（如病情加重 /失血所致死亡等）。 口稀有血型的血液为稀有珍贵血液，需要特殊条件保存，一旦订购，血站即处理，无法再次保存。如果因 病情变化，治疗或手术过程未输血，按相关规定不能退血、退费，您必须承担血液相关费用。 口血液品种中的 洗涤红、冷沉淀、血小板、白细胞 因保存条件特殊，需要特殊制备，一旦订购，血站即处 理制备，无法再次保存。如果因病情变化，治疗或手术过程未输血，按相关规定不能退血、退费，您必须承担 血液相关费用。 我已认真阅读以上告知内容， 医生已作过详细解释， 我完全理解，经商量后我慎重决定： 我自愿做出选择, 患者 （家属 / 监护人 ）签名： 与患者关系： 日期： 年 月 日 住院医师： 主治医师： 科主任签名： 日期： 年 月 日 Welcome To Download !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！