输血知情同意书5.docxVIP

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2021-10-18 发布于河北
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输血知情同意书5.docx

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精品资料精品资料医院输血知情同意书姓名性别年龄临床科室住院号输血目的主要诊断输血指征（说明）输血前检测 ALT HBsAg Anti-HCV Anti-HIV TP 输血成分悬浮红细胞口洗涤红细胞口冷沉淀口冰冻血浆口浓缩血小板口单采血小板口其他口拟输血方式异体输血口自体输血口异体+自体输血口患者告知：在您接受输血治疗之前，您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险。输血治疗是临床治疗的重要措施之一，也是抢救急危重患者生命行之有效的手段；但输血存在一定风险，有发生下列输血反应及感染经血传播疾病的可能： 1、发热反应 5、感染巨细胞病毒及EB病毒 2、过敏反应 6、感染疟疾 3、感染病毒性肝炎 7、某些难以预测或难以防止的输血传染病 4、感染艾滋病、梅毒患者因需接受输血治疗。我院为患者提供的血源经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格监测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。您及家属或监护人在了解上述可能发生的输血风险和并发症后，如同意输血治疗，请签认可。是否同意：是口否口患者本人：患者家属：与患者的关系：是否授权：是□否口 Welcome To Download !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！