公路养护工程施工从业单位资质申请表-模板.docx

公路养护工程施工从业单位资质申请表 申请类别： 类 级 申请单位： 填报日期： 登记编号：□□□□□□□□!□口 填表说明 1、 凡申请公路养护工程从业资质公路养护工程从业资质、复审的 从业单位必须填报本表。 2、 本表用钢笔、毛笔填写，或采用计算机打印，字迹必须工整， 不得涂改，不得更改表格格式。 3、 从业单位必须如实逐项填报本表，不得弄虚作假。 4、 本表填列数据均釆用阿拉伯数字。除万元保留一位小数外，其 余均为整数。 5、 同系列人员职称或级别的填写顺序从高到低填写。 6、 对本表所填内容页面不足时，可另附页。 7、 本表所列栏目按《云南省交通厅关于下发〈云南省公路养护工 程市场准入暂行规定实施细则（试行）〉的通知》（云交基建号）需附证明材料的，必须随表附上。 8、 封面处的登记编号由省养护资质评审办公室填写。 9、 本表填报一式二份。 10、 省外公路养护工程从业单位，到云南省行政区域从事养护工程 施工可参照本表内容填写向省养护资质评审办公室申请确认。 主管 部门 登记注 册号 开户银 行及帐 一、从业单位基本情况 成立时间 经济性质 注册资本 联系电话 详细 云南省 市 地址 号 邮改编码 法定 代表 职务 职称 学历 电话 人 职工 在册职工 人 管理人员 人 人数 有技术职称人员 人 技术工人 人 公路工程、桥隧技术人员 财会人员 经济、统计人员 技术工人 主要 助 高中助员 、 技术 总 高工助 技总 高会理会总 理技高中初 人员 程 术 计会计 匚级: 级级级 情况 数工师工 员数 会师计员数新称职称师工工工 师 羽、 称 公路 总数 一级 二级 三级 四级 工程 项目 经理 （开办资金） 号 从业单位基本情况 表一 拥有 设备 情况 机械设 备总数 机械 设备 原值 动力 装备 率 机械设 备总功 * 机械 设备 净值 技术 装备 率 从事公路养护 工程施工时间 年 近五 年独 立承 担中 修和 大修 工程 数量 特大桥 座 高速公路 （公里） 一级公路 （公里） 二级公 路 （公 里） 三级公路 （公里） 四级公路 （公里） 大桥 座 路基 路基 路基 路基 路基 特长隧 道 座 路面 路面 路面 路面 路面 长隧道 座 绿化 绿化 绿化 绿化 绿化 质量 或 安全 事故 情况 发生重 大质量 事故 起 经济损失 万元 发生重 大安全 事故 起 死亡 人 ￡勺 人 二、从业单位简况 三、从业单位承担过的主要公路养护业绩 表三 类 别 公路养护工程 项目名称 养护工程 规模及 技术标准 合同价 （万元） 结算价 （万元） 开、竣工日期 质量 评定 备 注 桥 梁 隧 道 公 路 小修保养 注：按市场准入暂行规定的申报类别分类填写。 四、从业单位代表性养护工程项目评价表 表四 项 目 养护工程项目名称及所在地区 工程规模及技术标准 合同价 （万元） 结算价 （万元） 开、竣工 日期 质量评价 工期 评价 履约 评价 总 体 评 价 注：1、申报资质时，填近5年内完成的代表从业单位业绩和信誉的项目，质量、 工程、履约评价由建设单位按好、中、差分档填写。复审填写近三年内容。 2、 总体评价用文字描述。 3、 如代表性养护工程项目符合《公路养护工程市场准入暂行规定》中规定的 养护资质类别，可在“养护项目名称及所在地区” 一栏中注明。 4、 申请一、二类资质的从业单位其开、竣工日期可只填写年份。 5、 每页只填写一个项目。 五、从业单位公路养护专用机械设备统计表 表五 序号 设备名称 规格型号 数量 （台） 功率 （千瓦） 购置时间 生产年份 备注 注：1?只填公路专业设备及土石方、路面工程、桥梁、隧道、小修保养专用设备。 2.分类别按大型到一般型号顺序填写。 六、从业单位公路养护专用试验设备及仪器统计表 序号 试验设备名称 规格型号 数量 （台） 功率 （千瓦） 购置时间 产地 备注 备注：1、只填公路专业测量、检测、试验仪器设备。 2.分类别按大型到一般型号填写。 备注：经历从参加工作时计。 备注：经历从参加工作时计。 七、从业单位主要负责人简历表 表七T 姓名 年龄 专业 贴 照 片 职务 职称 工作年限 毕业院校 学历 身份证号码 经 历 起讫年限 从事何种工作及主要成果 担任何职务  七、从业单位主要技术负责人简历表 表七-2 姓名 年龄 ■- 贴 照 片 职务 职称 高级工程师 工作年限 毕业院校 学历 大学本科 身份证号码 经 历 起讫年限 从事何种工作及主要成果 担任何职务 八、工程专业技术人员名单 八、工程专业技术人员名单 表八 序 号 姓名 性别 学历 专业 职称 身份证号码 何时毕业于何校 十、会计专业技术人员名单 十、会计专业技术人员名单 备注：职称顺序从高到低