问诊病历书写诊断步骤.pptVIP

患者出院、转院或死亡时，应总结入院后的病情演变，诊疗工作的经验教训，记录出院时情况，最后诊断及嘱咐。包括交接班记录、会诊和转出、转入记录、死亡和出院记录等。 第九十四页，共134页。 10、问诊每一部分结束时可进行归纳小结。 主要针对现病史。 作用：唤起医生自己的记忆和理顺思路，及时补充问诊；让病人知道对他病史的了解；提供机会核实病人所述的病情。 第六十二页，共134页。 11、当医生不清楚患者提出的问题时，不可随意应付或简单回答“不知道”。也不要不懂装懂，胡乱解释。保护病人的隐私，言语对病人无伤害。如对病人说“难治，没有办法了”及“皱眉头”等表情。 第六十三页，共134页。 12、尽可能让患者充分陈诉和强调他认为重要的感受和情况。医生不可用主观推测取代病人的感受。只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能作为诊断疾病的依据。 第六十四页，共134页。 13、尽量回避在病历中出现与责任相关的内容；如患者近期发生车祸，本次看病因车祸后发生心绞痛，医生不应该写成“车祸后心绞痛”，而应该写成“发作性心绞痛”。 14、对于涉及职业病、伤害等于法律或者赔偿有关的情况，应注意相关人员提供病史的真实性。 第六十五页，共134页。 15、追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程，几个症状同时出现，必须按照先后顺序记录。 16、病人答非所问或依从性差