2021山西省门诊特殊药品清单.docxVIP

附件1  山西省门诊特殊药品清单 序号 药品名称 剂型 备注 1 麦格司他 口服常释剂型 限C型尼曼匹克病患者。 2 司来帕格 口服常释剂型 限WH功O 能分级 II 级-III 级的肺动脉高压（ WH第O 1组）的患者。 3 波生坦 口服常释剂型 32mg/片（分散片）限 3-12 岁特发性或先天性肺动脉高压 患者； 125mg/片限WH功O 能分级 II 级-IV 级的肺动脉高压 （WH第O 1组）的患者。 限以下情况方可支付： 1. 术后持续性或复发性慢性血栓栓 利奥西呱 口服常释剂型 塞性肺动脉高压（ CTEP）H 或不能手术的 CTEP，H 且 （WHOF）C为II-III 的患者； 2. 动脉性肺动脉高压（ PAH）且（ WHOF）C为II-III 患者的二线用药。 马昔腾坦 口服常释剂型 限WH功O 能分级 II 级-III 级的肺动脉高压（ WH第O 1组）的 患者。 6 奥曲肽 微球注射剂 限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。 7 贝达喹啉 口服常释剂型 限耐多药结核患者。 8 德拉马尼 口服常释剂型 限耐多药结核患者。 9 艾尔巴韦格拉瑞韦 来迪派韦索磷 布韦 他韦12 他韦 12 艾考恩丙替 口服常释剂型 13 阿扎胞苷 注射剂 14 西妥昔单抗 注射剂 15 贝伐珠单抗 注射剂 16 尼妥珠单抗 注射剂 17 曲妥珠单抗 注射剂 18 帕妥珠单抗 注射剂 19 信迪利单抗 注射剂 20 厄洛替尼 口服常释剂型 口服常释剂型 限经HCV基因分型检测确诊为基因 1b型的慢性丙型肝炎患者。 口服常释剂型 限经HCV基因分型检测确诊为基因 1b型的慢性丙型肝炎患者。 口服常释剂型 限经HCV基因分型检测确诊为基因 1b型以外的慢性丙型肝炎患者。 限艾滋病病毒感染。 成年患者中 1. 国际预后评分系统（ IPSS）中的中危 -2 及高 危骨髓增生异常综合征（ MDS；) 2. 慢性粒- 单核细胞白血 病（ CMML；) 3. 按照世界卫生组织（ WH）O 分类的急性髓系 白血病（ AML）、骨髓原始细胞为 20-30%伴多系发育异常的治疗。 限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。 限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体（ EGFR）表达阳性的 III/IV 期鼻咽癌。 限以下情况方可支付： 1.HER2阳性的转移性乳腺癌； 2.HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗，支付不超过 12个月； 3.HER2阳性的转移性胃癌患者。 限以下情况方可支付，且支付不超过 12个月： 1.HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗。 2. 具有高复发风险 HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。 限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的患者。 限表皮生长因子受体（ EGFR）基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌患者。 具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺 阿法替尼 口服常释剂型 癌，既往未接受过 EGFR-TK治I 疗。 2. 含铂化疗期间或化疗 奥希替尼 口服常释剂型 安罗替尼 口服常释剂型 后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细 胞肺癌。 限表皮生长因子受体（ EGFR）外显子 19缺失或外显子 21 （L858R）置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 （NSCL）C 成人患者的一线治疗；既往因表皮生长因子受 体（ EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（ TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在 EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者的治疗。 限1. 既往至少接受过 2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。 2. 既往至少接受过2 种化疗方案治疗后进展或复发的小细胞肺癌患者。 3. 腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少接受过含蒽环 类化疗方案治疗后进展或复发的其他晚期软组织肉瘤患者 。 24克唑替尼口服常释剂型25塞瑞替尼口服常释剂型 24 克唑替尼 口服常释剂型 25 塞瑞替尼 口服常释剂型 26 阿来替尼 口服常释剂型 27 培唑帕尼 口服常释剂型 28 阿昔替尼 口服常释剂型 29 索拉非尼 口服常释剂型 30 瑞戈非尼 口服常释剂型 31 舒尼替尼 口服常释剂型 32 阿帕替尼 口服常释剂型 33 呋喹替尼 口服常释剂型 34 吡咯替尼 口服常释剂型 35 尼洛替尼 口服常释剂型 小细胞肺癌患者或 ROS阳1 性的晚期非小细胞肺癌患者。 限间变性淋巴瘤激酶（ ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（ NSCL）C 患者的治疗。 限间变性淋巴瘤激酶（ ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。 限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾