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2021 基于多学科协作的前庭神经瘤诊疗模式展望（全文） 前庭神经瘤是后颅窝桥小脑角区域最常见的神经鞘瘤， 占该部位肿瘤的 80%~94% 。1777 年 Eduard Sandifort 从尸体解剖中发现第 1 例前庭神经瘤； 1895 年 由 Thomas Annandale 成功 完成 第 1 例 前庭神经瘤切除， 妊娠的患者术后似乎无明显的神经功能缺损并顺 利 分 娩。 但同 时 期 的 其他 患 者没 有 那 么 幸运 ， 该部 位 手 术 伴随 着80% 以上的死亡率。直至 1917 年， Cushing 应用双侧枕下开颅及 肿 瘤 囊内 大部 切 除的 手 术方 法， 将 手 术 死 亡率 降 至 5.3 ％ ； 随 后Dandy 报道了单 侧枕下入 路囊内 切 除肿瘤后 再把囊 壁 从脑干上 分离达到肿瘤全切，成为前庭神经瘤手术的经典术式。 随着对局部解剖认识的提高、麻醉技术和手术器械的不断改进，特 别是显微镜在颅脑手术中的应用， 前庭神经瘤的手术治疗在全切肿 瘤同时，逐步开始保护面、听神经功能。 1963 年 House 报告了 10 例经颅中窝入路和 10 例通过迷路入路切除前庭神经瘤的手术， 确立了经迷路入路和经颅中窝入路切除前庭神经瘤的术式； 同时面神经的早期识别使得面神经保留成为常规。 结合之前大量的听力学 测试，人们开始认为，如果神经外科和耳科的综合技术和 治疗方法联合起来，那么治疗的效果可能会得到改善，这也是前庭神经瘤多 学科协作诊疗（ MDT ）的雏形。 建立前庭神经瘤 MDT 模式的必要性 前庭神经瘤的诊断目前已相当成熟，但治疗仍有多种方案，重点是 面、听神经功能否保留。对于较小的前庭神经瘤来说，治疗有多种 选择，可以考虑随访观察，也可以接受显微外科手术，或立体定向 放射外科治疗； 还有神经外科的枕下乙状窦后入路和耳科的经迷路 入路这两个主要的手术入路的选择； 这些问题需要多学科共同讨论以制定适宜的个体化的治疗方案。 对于大型和巨大前庭神经瘤，手术是主要的治疗手段，但这 些肿瘤大多血供非常丰富，面、听神经大多受压变得菲薄，难以使功能保 留；同时术中处理易影响动眼、滑车、三叉、外展等后组颅神经以及小脑、脑干功能；术后的多种并发症涉及患者面部活动、听力、肢体运动、感觉、心理、精神状态等各个方面。这一系列复杂的躯体—心理病理生理过程，并非单一学科或单一医生能够解决，应联合神经外科、五官科、影像科、精神科、整形外科、康复科、立体 定向放射外科等多学科合作共同完成，因此前庭神经瘤的 MDT 协作诊疗模式成为共识。 MDT 协作模式规范化治疗的具体方案 ? 术前评估 肿瘤评估： 术前应行头颅 MRI 平扫+ 增强， 根据术前影像学检查结果，将肿瘤按 SamiiMatthies 分级分为 4 级 ； 或按 听神经瘤国际分级进行分级。 治疗方法评估：根据患者年龄、肿瘤大小、听力情况等多学科讨论以决定是否观察、手术或立体定向放射外科治疗；另外关于手术， 则确定采用经迷路还是经枕下乙状窦后入路。 面神经 功能 评估 ： 采用 House-Brackmann （ HB ）评 分和面 神 经肌电图对患者术前面部情况进行评价。 并可由放射科医师使用磁共 振弥散张量成像技术追踪面神经纤维走行， 可以基本了解大型前庭 神 经 瘤 面 神 经 走 行 及 大 致 位 置 ， 目 前 报 道 面 神 经 追 踪 成 功 率 在 62.5%~100.0 ％ 。 听神经功能评估：由五官科使用电测听、言语识别率测试及脑干听 觉反应检测来判断患者术前听力情况。 采用美国耳鼻咽喉头颈外科研究所 1995 分级标准 （ AAO-HNS ）进行听力分级。 岩骨评估：内听道 CT 薄层平扫 + 骨窗位，可以了解内听道、乳突情况，明确内听道形态，识别是否有高位颈静脉球和过度气化乳突 气房，并可以了解是否有异常弓下血管襻的弓下窝压迹。 心理评估：术前及术后随访均应用 GAD-7 量表及 PHQ-9 量表 对患者心理状态进行评估，并由精神科医生进行干预。 ? 术中处理 目 前 听力 保留 已 成 为 继面 神 经功 能 保 留 后的 前 庭神 经 瘤 手 术的 重要问题，故手术入路多选择枕下乙状窦后入路。 面神经保护：严密辨认、保护蛛网膜边界，采用锐性解剖技术结合内听道磨开分离保护面神经；全程使用面神经监护技术，包括术中 面神经肌电图（ EMG ）和面神经运动诱发电位，并采用术中 EMG 的微小电流（ 0.03~0.05 mA ）刺激技术识别面神经全段，并做预后判断。 听神经保护：对术前有有效听力、术中听神经形态较好的病例，在电生理监测下，包括应用脑干听觉诱发电位、听觉动作电位等，同样使用全程锐性解剖技术保护听神经及内听动 脉。 术