难治性肾病综合征的治疗.pptVIP

类型 诊断标准 需先除外的类型 非特异型FSGS (NOS) 至少一个肾小球呈节段性细胞外基质增多、毛细血管闭塞，可伴有节段性毛细血管塌陷而无相应的足细胞增生 门部型、细胞型、塌陷型 门部型FSGS 至少一个肾小球呈现门部周围（肾小球血管极）玻璃样变，或者50%的节段性硬化的肾小球具有门部周围的硬化和/或玻璃样变 细胞型、塌陷型、尖端型 细胞型FSGS 至少一个肾小球呈节段性毛细血管内增生堵塞管腔，伴或不伴泡沫细胞及核碎裂 塌陷型、尖端型 尖端型FSGS 至少一个肾小球呈现位于尿极的节段性病变 (靠近尿极的 25% 的外围毛细血管袢)，可以是细胞性病变或硬化，但一定要有球囊粘连或者是足细胞与壁层上皮细胞、肾小管上皮细胞的汇合 塌陷型、非特异型 塌陷型FSGS 至少一个肾小球呈节段性或球性塌陷并且伴有足细胞增生和肥大 无 FSGS 病理分型 (国际肾脏病理学会FSGS工作组建议，2003年)  第三十一页，共70页。 由于单独使用糖皮质激素缓解率低，长期大量使用激素常伴有显著的副作用，首选方案是足量糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d)联合CTX或较小剂量的激素（泼尼松0.5mg/kg/d)联合环孢素治疗 他可莫司（0.05-0.1mg/kg/d)，药物谷浓度5-10ng/ml，对环孢素无效者可能有效 对糖皮质激素依赖、反复发作者，CTX、CsA、MMF、硫唑嘌呤有利于延长缓解时间 上述无效可使用利妥昔单抗或血浆置换  FSGS的治疗方案 第三十二页，共70页。 激素依赖 完全缓解 激素抵抗 FK506 /MMF 激素禁忌症评估 CsA 激素+CTX FSGS治疗流程图 利妥昔单抗/血浆置换 第三十三页，共70页。 延长治疗时间 与CTX合用,使对皮质激素抵抗者完全缓解率达50% MP冲击治疗 CsA与糖皮质激素合用 成人难治性NS-FSGS:用不同的治疗,完全缓解为45%;10%部分缓解,无反应者为45% FSGS的对策 第三十四页，共70页。 试用强的松联合CTX诱导缓解 若使用6个月无效,可使用CsA 3-5mg/kg/d 对CsA减量或停用后复发者可长期使用 FSGS的对策 第三十五页，共70页。 长期使用致间质纤维化及小管萎缩 FSGS的对策 与治疗开始时血清肌酐水平有关 活检时局灶节段性硬化的程度 CsA剂量5.5mg/kg/d 第三十六页，共70页。 临床表现为肾病综合症的特发性FSGS患者，才推荐使用激素和免疫抑制剂(1C)。 起始治疗: FSGS肾病综合症的治疗方案 对泼尼松或泼尼松龙的使用剂量，建议每日1mg/kg(最大80mg)或隔日2mg/kg(最大120mg) (2C)。 建议足量激素疗程至少为4周，若患者可以耐受，最长可达16周或直至获得完全缓解(2D)。在达到完全缓解后，激素应缓慢减量(减量过程为3~6个月)(2D). 第三十七页，共70页。 对使用大剂量激素有相对禁忌或不能耐受者(如血糖控制差的糖尿病患者，精神病和严重骨质疏松症患者)，建议CIN作为一线治疗选择(2D)。 对于激素抵抗FSGS的治疗，建议给予环孢素A 3~5mg /(kg·d)，分2次服用，且至少维持4~6个月，如能达到部分或完全缓解，建议应使用环孢素A至少12个月，再缓慢减量。 FSGS肾病综合症的治疗方案 第三十八页，共70页。 膜性肾病在各种族和性别中均可见到，年龄大于40岁的男性中尤为常见，男女发病比例为2-3：1。约80%膜性肾病患者表现为肾病综合征，其余患者仅表现为非肾病范围内蛋白尿。近50%的患者可有红细胞尿，红细胞管型或肉眼血尿罕见。 膜性肾病（MN） 第三十九页，共70页。 免疫荧光检查常见IgG呈均匀细颗粒样沿毛细血管壁外弥漫性沉积 PASM染色中常可见钉突形成 电镜中常见上皮下大量电子致密物沉积，有时可有基底膜增厚 第四十页，共70页。 大多数患者起病初肾功能正常，进展缓慢。易伴发高凝状态和血栓形成。特发性膜性肾病患者自然病程变异较大 即便不接受任何治疗，仍有5-20%获得完全缓解，25-40%患者部分缓解（蛋白尿小于2g），出现ESRD的风险4年时10％,5年时20％,10年约为35% 女性较男性预后佳，亚洲人种（日本人）预后明显好于白种人 膜性肾病的自然预后 第四十一页，共70页。 低危险性：血肌酐正常，蛋白尿持续＜4g/d； 中危险性：血肌酐正常或接近正常，蛋白尿持续在4-8g/d； 高危险性：血肌酐异常或逐渐升高,蛋白尿≥8g/d。 膜性肾病的治疗策略 膜性肾病可分为 第四十二页，共70页。 所有患者均应接受非免疫抑制治疗，对于低危者只接受非免疫抑制治疗即可。中、高危患者以及非免疫治疗不能缓解的膜性肾病患者应接受免疫抑制治疗 单独使用糖皮质激素对减少尿蛋白无效，亦不能提高肾脏长