难治性高血压的治疗策略.pptVIP

难治性高血压的治疗策略 第一页，共27页。 难治性高血压的定义 2011年修订版《中国高血压防治指南》 应用作用机制不同、最佳剂量的包括利尿剂在内的3种抗高血压药，血压仍不能控制达目标水平，或至少4种抗高血压药才能达标者。 2008年美国AHA《难治性高血压诊断、评估和治疗建议》 在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压。 第二页，共27页。 概述 难治性高血压是高血压领域中最难攻克的堡垒之一，其心肌梗死、心力衰竭、卒中、终末期肾病等严重并发症的发生率明显升高。 难治性高血压中以原发性高血压为主(90%±)，占高血压患者的 15-20%。 继发性高血压大多表现难治性高血压，10-30%难治性高血压是继发性高血压。 难治性高血压的发病率各家报道不一，有低至2％，也有高达50％。 究其原因主要是对难治性高血压的诊断和治疗不规范所致。 第三页，共27页。 难治性高血压的临床特点 超重或肥胖 胰岛素抵抗 大量饮酒 高钠饮食 血压水平高 病程长 合并症多 第四页，共27页。 难治性高血压的病因 难治性高血压的病因 SBP/DBP水平 脉压水平（老年人） 年龄（男性﹥55，女性﹥65） 吸烟 血脂异常 空腹血糖5.6-6.9mmol/L 糖耐量试验异常 腹型肥胖(腰围:男性?90cm,女性?85cm)或肥胖(BMI?28kg/m2) 早年发CVD家族史(一级亲属发病年龄50岁) 高血压的危险因素 单纯收缩期高血压 ECG提示、 心脏超声证实LVH 高龄 高盐摄入 慢性肾脏疾病 糖尿病 肥胖 长期服用使血压升高的药物如非甾体类消炎药、激素、避孕药等 大量的饮酒 吸烟、长期焦虑、紧张、疼痛、睡眠不足等 继发性高血压如睡眠呼吸暂停低通气综合征、原发性醛固酮增多症、肾性高血压等，因病因未能消除往往血压也很难控制。 降压药不合理联合、剂量一成不变或服药时间均在早上以及应用拮抗降压的药物也是血压难以控制的原因。 第五页，共27页。 难治性高血压原因的筛查 判断是否为假性难治性高血压：测量方法不当、白大衣高血压 影响血压的原因和并存的疾病因素： (1)患者未按时按量服药，出现不良反应不及时就医。　　(2)医生用药量太小或选药不当不足以控制血压。　　(3)患者为急进型恶性高血压。　　(4)患者同时服用能使血压升高的药物如口服避孕药、抑制鼻粘膜充血药、抗抑郁药、拟交感神经药、非类固醇抗炎药及肾上腺素类固醇等。　　(5)高血压伴有肾功能衰竭、肾血管性高血压、过量饮酒、体重增加及摄盐过多、慢性疼痛和长期焦虑等。　　(6) 继发性高血压患者原发病因未解除者。 第六页，共27页。 血压未控制的高血压患者 排除假性难治性 纠正可逆性不当的生活方式及不合理的降压药物联合，调整服药时间 终止升高血压的治疗 排除继发性高血压： 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症 肾实质和肾血管性高血压 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 多发性大动脉炎 颅内肿瘤 甲亢 难治性高血压 合理的药物治疗 经导管射频消融去肾交感神经术 相应原发病治疗 难治性高血压诊断步骤 血压不能达标 第七页，共27页。 难治性高血压的治疗 第八页，共27页。 非药物治疗 生活方式干预措施应当作为治疗的基础。 提倡健康的生活， 积极改善患者的生活方式包括： a.减轻体重： 建议体重指数（BMI） ≤ 24kg/ m2; b.合理膳食：限制钠盐摄入， 每人每日 5 g; 减少脂肪摄入， 占总热量的25％以下； 补充适量优质蛋白， 占总热量的15％左右； 注意补充钾和钙； 多吃富含维生素C的食物， 如蔬菜、水果等； c戒烟限酒，男性每日乙醇量 25g,女性每日乙醇量 12.5g; d.增加适当的体力活动和体育锻炼； e.减轻精神压力，保持心理平衡， 避免精神过度紧张、情绪激动， 避免应激， 减少熬夜， 保持优质的睡眠。 限盐到24h尿钠排泄低于100mmol/ L以下时，能使血压下降2~ 8mmHg,限酒可以下降2~ 4mmHg, 快步行走可以下降4~ 9mmHg。 第九页，共27页。 提高患者用药依从性 服用多种药物， 药物剂量计算复杂以及自付比例高的患者依从性差。 应用以下多种方法来提高患者的依从性： 处方尽量简单 可选择长效药物 增加随访的频率 患者每日在家中测量并记录血压变化 家属监督患者对生活方式改变的坚持情况化 第十页，共27页。 停服影响血压的药物 非类固醇类抗炎药（NSAID） 选择性环氧合酶2（CO