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难治性高血压小讲座 第一页，共31页。 难治性高血压（Resistant hypertension）以往的定义为：除外近期确诊的高血压、未接受治疗的高血压，≥3个不同作用机理的降压药（包括一个利尿剂），有效剂量、足时（4~8周）后，血压仍＞140/90mmHg（伴糖尿病、肾病患者＞130/80mmHg）。 最近的新定义为，不论是否使用利尿剂，使用任何≥4个降压药后，血压仍不达标，可以诊断为难治性高血压。 根据上述定义，难治性高血压可以是收缩压不达标（最多）、舒张压不达标或收缩压/舒张压均不达标。 定义 Department of Cardiology 第二页，共31页。 难治性高血压需要与另外2个概念加以区分： ①没有控制的高血压（Uncontrolled hypertension），包括真正的难治性高血压，也包括那些依从性差，降压药量、种类不足，血压未达标的患者； ②难以治疗的高血压（Difficult-to-treat hypertension），需要2个以上的降压药才能将血压降至＜160/100mmHg。 Department of Cardiology 第三页，共31页。 我国有高血压患者2亿 难治性高血压患者约占高血压患者的20-30%，约5-6千万 继发性高血压约占难治性高血压患者的10-30% 流行病学 Department of Cardiology 第四页，共31页。 血压测量 常用的三种血压测量方法： 1. 诊所测压； 2. 自己测压； 3. 24小时动态血压(ABPM)。 Department of Cardiology 第五页，共31页。 诊所测压 第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。 老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情况须测量立位血压。 对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更好。 Department of Cardiology 第六页，共31页。 自己测压 定期与水银柱标准血压计校正。 能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。 是评价治疗效果很有价值的辅助方法。 Department of Cardiology 第七页，共31页。 24小时动态血压监测(ABPM) 高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或 日间平均血压的关系比诊所测压更密切。 24小时SBP↑10mmHg，总死亡率↑约23%，心血管死亡率↑34%。 凡服用多于三种药物，ABPM日间血压仍128/83 mmHg，可定义为顽固性高血压。 夜间SBP比日间更能预测预后，所以夜间持续性血压升高是不良预后的特点。 Department of Cardiology 第八页，共31页。 疗效不满意原因 Department of Cardiology 第九页，共31页。 排除因素 血压测量不准确 降压药依从性不好（种类、剂量、服药时间不够） 白大衣高血压 Department of Cardiology 第十页，共31页。 生活方式因素 肥胖 高钠饮食：高钠盐摄入升高血压，并且还可减弱大多数降压药物的疗效 饮酒：中度饮酒者戒酒后，血压下降7.2/6.6mmHg，高血压患病率从42%下降至12% Department of Cardiology 第十一页，共31页。 药物因素 非麻醉性止痛药 非甾体抗炎药，包括阿司匹林 选择性COX-2抑制剂 拟交感神经药物（去充血剂、减肥药、可卡因） 兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱、莫达非尼） 酒精 口服避孕药 环孢素A 促红素 天然甘草 中药（麻黄属） Department of Cardiology 第十二页，共31页。 继发性高血压 睡眠呼吸暂停综合征 一项研究评价了41例难治性高血压患者，83%为睡眠呼吸暂停综合征，男性多于女性。 原因可能是呼吸暂停导致缺氧或上呼吸道阻力增加，使交感神经系统持续兴奋，心输出量、外周阻力增加和体液潴留共同导致了血压升高。 Department of Cardiology 第十三页，共31页。 症状：高血压肥胖，打鼾(有呼吸停顿)，过度嗜睡。 诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通氧指数可下降26%。夜间血压明显升高，高于日间。 预后：易发生脑血管病中风猝死，是预测中风的独立危险指标；易发生痴呆 Department of Cardiology 第十四页，共31页。 原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症远比想象中常见 患病率为6.1%，血压最高的患者中（180/110mmHg），其患病率高达13%。在难治性高血压患者中所占比例约20% 高血压、低血钾 继发性高血压 Department of Cardiology 第十五页，共31页。 嗜铬细胞瘤 高