临床常用护理诊断.docVIP

临床常用护理诊疗 临床常用护理诊疗 PAGE / NUMPAGES 临床常用护理诊疗 临床常用护理诊疗 （一）营养失调：低于机体需要量 【定义】 非禁食个体处于营养摄取不足以知足机体需要量的状态 【诊疗依照】 主要依照 （1） 食品摄取低于每天需要量 （2） 体重降落，低于正常标准体重的20%以上 次要依照 （1） 有惹起摄取不足的要素存在，如吞咽困难、厌食等 （2） 有营养不良或某些营养缺乏的表现，如消瘦、肌肉脆弱无 力、面无人色、血红蛋白降落、血清白蛋白降落等 【有关要素】 病理生理要素 （1） 各样疾病致使营养摄取困难活阻碍，如咀嚼或吞咽困难、 厌食、拒食等 （2） 各样致使营养汲取阻碍，如慢性腹泻等 （3） 营养素或能量耗费增添，如甲亢、糖尿病、烧伤、长久感染、发热等 治疗要素 放疗、化疗或口腔、咽喉部手术等伤害影响摄取 某些药物治疗影响食欲与汲取，如口服磺胺药物以后 外科手术、放疗以后营养耗费增添 情形要素 1） 环境不良、学习工作压力或情绪不良惹起食欲降落 2） 特别环境或要素不可以获得食品、如水灾以后等 年纪要素：婴幼儿饲养不妥，老年人消化功能降落（二） 有感染的危险 【定义】 个体处于易受内源性或外源性病原体入侵的状态【诊疗依照】 拥有易致感染的危险要素存在（同有关要素）【有关要素】 病理生理要素 各样疾病所致个体特异性与非特异性免疫功能降落，如皮肤、黏膜伤害，血中白细胞减少，先本性免疫缺点病等 治疗要素 各样创伤性操作，如受术、气管切开、导尿等（2）放射、化学治疗等惹起机体免疫功能降落 情形要素 1）处于与病原体接触状态，如长久住院、与传得病人亲密接触等 2）不良生活习惯或方式伤害机体的防卫机能，如抽烟、喝酒、长久不活动、过分紧张、睡眠不足等 年纪要素及特他人群 重生儿、婴幼儿、产妇、老年人等机体免疫功能低下 （三）体温过高 【定义】个体体温高于正常范围的状态【诊疗依照】 主要依照 体温在正常范围以上 次要依照 （1） 皮肤潮红、触摸发热 （2） 脉搏、呼吸增快 （3） 疲备、无力、头痛、头晕 【有关要素】 病理生理要素 感染、外伤、脱水、代谢率高等 治疗要素 手术、药物等 情境要素 处于热环境中、强烈活动等 （四）便秘 【定义】个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少和（或）排出 干、硬粪便的状态 【诊疗依照】 主要依照 1） 排便次数每周少于 3 次 2） 排出干、硬成形便 次要依照 1） 主诉直肠有饱胀感和压迫感 2） 排便费劲、困难并有痛苦感 3） 左下腹可涉及包块 4） 肠鸣音减弱【有关要素】 病理生理要素 脊髓伤害、骨盆机无力、不可以活动等，代谢率降 低 治疗要素 麻醉和手术影响肠蠕动，使用利尿剂、冷静剂、钙剂等药物 情形要素 食品中纤维素不足及饮水过少 年纪要素 年迈肠蠕动减慢 （五）体液不足 【定义】个体处于血管内、细胞内或细胞间体液缺失的状态 【诊疗依照】 主要依照 1） 经口或其余门路进液量不足 2） 经大便、小便、皮肤或其余门路排液量异样增加 3） 体重快速减少，皮肤黏膜干燥，尿量减少 次要依照 1） 血液浓缩，血钠改变，血压降落 2） 口渴、恶心、食欲降落、体温高升、心率增快、意识改变、衰弱等 3） 静脉充盈度降落 【有关要素】 病理生理要素 糖尿病、尿崩症等惹起尿量增加，高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤等惹起体液丢掉 治疗要素 鼻饲高熔质液体，引流管引流量过多，大批应用泻药、利尿药、乙醇等 情形要素 恶劣的环境致恶心、呕吐，口腔痛苦等饮食困难，各样灾害时饮水不足，异样活动或天气酷热惹起水分丢掉过多，因 减肥等采纳不妥的饮食方式 （六）气体互换受损 【定义】 个体处于肺泡和微血管之间氧气和二氧化碳互换减少的状态 【诊疗依照】 主要依照 使劲或活动时感觉呼吸费劲或困难 次要依照 出缺氧或二氧化碳潴留的表现 （1） 神经系统表现：浮躁、忧虑、意识模糊、嗜睡 （2） 呼吸系统表现：端坐呼吸、呼吸急促、呼气延伸、心率增 快、心率失态甚至心力弱竭 （3） 消化系统表现：胃区饱胀、食欲降落 （4） 其余：发绀、疲备无力、尿量减少等 （5） 血气剖析：血 PaO2↓、 PaCO2↑、血氧饱和度（ SaO2）↓ 【有关要素】 病理生理要素 肺部感染等病变致肺泡呼气面积减少及呼吸膜改变，气管、支气管病变或异物、 分泌物滞留致气道通气阻碍，神经系统疾病致呼吸活动异样等 治疗要素 麻醉药物等惹起的呼吸克制，气管插管等致呼吸道堵塞，吸入氧浓度过低等 情形要素 因创伤、手术或认知阻碍致呼吸活动异样 年纪要素 早产儿、老年人呼吸中枢或肺呼吸功能降低（七） 清理呼吸道无效 【定义】个体处于不可以有效咳嗽以消除呼吸道分泌物或堵塞物， 惹起呼吸不畅的威迫状态 【诊疗依照】 主要依照 1） 无效咳嗽或咳