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慢阻肺的无创通气治疗 病 情 简 介 男 62岁 主因“慢阻肺急性加重”入院 症 状: 呼吸窘迫, 极度烦躁, 无显著咳嗽、咳痰 体 征: 谵妄状态 心率 112次/分 呼吸 38次/分 血压 158/102mmHg 桶状胸, 三凹征显著, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音 检 查: 血气分析: PH 7.17 PaCO2 103 mmHg PaO2 68 mmHg BE 9.1 mmol/L HCO3- 37.6 mmol/L 心 电 图: 窦性心动过速 治 疗 方 案 选 择 —— 从 血 气 角 度 分 析 仅凭血气分析难以做出决定, 尚需结合血气以外条件以助决议 影响因素 患者状态 严重神智障碍 × 严重呼吸窘迫 √ 呼吸抑制 ？ 血流动力学不稳定 × 严重的气道廓清障碍 × 试验性无创通气治疗 × 血气分析以外条件多数支持能够进行无创机械通气诊疗尝试 Alia I. Efficacy of corticosteroid therapy in patients with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease receiving ventilation support.Arch Intern Med,2011,171:1939-1946. 治 疗 方 案 选 择 —— 从 血 气 以 外 角 度 分 析 治 疗 方 案 最 终 选 择 直接插管有创机械通气诊疗？ 病情较重, 严重失代偿性呼吸性酸中毒 家眷态度偏于保守 尝试性无创机械通气诊疗？ 未经过尝试性无创机械通气诊疗 有创通气并发症风险高, 后期拔管撤机难度较大 有创通气条件完善, 病情改变随时插管 经过药品配合可能提升成功率 连续动态监测手段 √ √ 无 创 通 气 治 疗 关 键 策 略 人机同时性 呼吸窘迫, 呼吸机无法配合——合适镇静（小量速效, 力月西2mg, iv） 呼吸过分抑制问题 镇静后患者虽能保持平静, 生命体征平稳, 但实际上自主呼吸消失, 完全变为无创控制通气 T-Mode实施 面罩塑性好, 漏气量少, 松紧适中 气道管理——半卧位, 去枕, 湿化, 胃肠减压 适宜控制通气频率——12-14次/分, 避免气体陷闭或通气量不足 潮气量——调整IPAP EPAP , 达成10ml/Kg （f 12次/分, IPAP 30cmH2O, EPAP 5cmH2O, TV 700-900ml, O2 3-6L/min ） S-Mode实施 恢复自主呼吸后辅助通气 触发灵敏度调至最低（Leak＜20L） （f 18-23次/分, IPAP 30cmH2O, EPAP 5cmH2O, TV: 800-1100ml, O2 3-6/min ） 无创通气监 测关键 自主呼吸判定 胸廓起伏运动, 三凹征减弱或消失 听诊呼吸音改变情况 呼吸机提供参数 有效通气量监测 体征改变情况, 呼吸音改变情况 SpO2动态改变情况——维持SpO2波动于90%-92%最低氧流量, 间接判定通气情况 呼吸机潮气量、分钟通气量、漏气量监测 TcpCO2监测 （TV 700-900ml, O2 3L/min, SpO2 90%-92% , TcpCO2 87mmHg） 气道分泌物监测 呼吸音改变情况, 干、湿性啰音 吸痰次数、频率改变情况（每2小时吸痰一次) 痰液数量及性质改变情况（C1 Ⅰ度, 吸痰时间T2）