新护理压疮诊疗.pptVIP

新护理压疮诊疗; ; 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处, 并与卧位有亲密关系。;发生压疮高危人群;; 患者入院时首次进行压疮危险原因评定（Braden评分）, Braden评分总分23分, 评分在15-18分提醒轻度危险,每七天最少评定一次。评分在13-14分提醒中度危险, 每七天最少评定两次。评分在10~12分提醒高度危险每七天最少评定两到三次。病情改变时, 随时评定。9分以下提醒极度危险, 病情稳定需长久护理病人入院时进行评定, 第一个4周内每七天评定一次, 以后每个月至每季度评定一次, 病情改变时随时评定。 Braden评分在15~18分之间应建立《压疮护理评定单》, 采取预防压疮方法, 统计观察皮肤受压情况; 评分＞18分取消预警防范。Braden评分≤12分, 于床尾悬挂“预防压疮”标示, 同时依据患者实际情况采取合适压疮防范方法, 观察统计皮肤受压情况。 压疮护理评定表.doc; 1.表面测量: 测量表面最宽、最优点, 以头为坐标, 纵向为长, 横向为宽, 如 2.深度测量: 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口最深处, 然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平那一点, 测量棉棒或探针顶头处到标识点长度就是伤口深度。; Ⅰ期 Stage Ⅰ ;压疮一期诊疗方案;Ⅱ期 StageⅡ ;压疮Ⅱ期诊疗方案;Ⅱ期压疮 护理目标: 促进上皮爬行 , 保护新生上皮组织 护理方法: ① 小水疱（直径小于2cm-3cm） 未破小水疱要降低和避免摩擦, 能够让其自行吸收, 局部垫气圈; ② 大水疱（直径大于7.5cm） 局部消毒后, 在水疱最下端用5号小针头穿刺并抽吸出液体, 用无菌敷料包扎。敷料3～7天更换一次。如渗液多, 敷料已经松动脱落, 立刻更换敷料。假如水疱破溃, 暴露出红色创面, 按浅层溃疡标准处理伤口。 ③ 浅层溃疡 用生理盐水清洗伤口, 以去除残留在伤口上表皮破损组织; 使用碘伏消毒周围皮肤, 待干; 创面可涂湿润烧伤膏, 保持创面湿润, 去腐生肌。;Ⅲ期 StageⅢ;临床表现 全层皮肤和组织缺损, 伴有骨、肌腱或肌肉外露, 能够显露或探及外露骨骼或肌腱, 创面基底部可有腐肉和焦痂覆盖, 常伴有潜行和窦道。可扩展至肌肉和筋膜、肌腱或关节囊, 严重时可造成骨髓炎。;压???Ⅲ期、Ⅳ期诊疗方案;Ⅲ期、Ⅳ期压疮护理方法 帮助临床医生完成 ① 清除坏死组织: Ⅲ期、Ⅳ期压疮创面通常覆盖较多坏死组织, 所以, 首优异行伤口创面清创处理。评定患者全身和局部情况后, 决定使用何种清创方法。 ② 控制感染: 当伤口存在感染症状时, 全身或局部使用抗生素前进行伤口分泌物或组织细菌培养和药敏结果选择适宜抗生素诊疗。感染性伤口可选择适宜消毒液清洗伤口, 再用生理盐水清洁。 ③ 伤口渗液处理: 依据伤口愈合不一样时期渗液特点, 选择合适诊疗, 也可使用现代医学负压诊疗, 关键目达成伤口液体平衡, 细胞不发生脱水, 也不会肿胀。 ④ 对大面积深达骨骼压疮, 应配合医生清除坏死组织, 植皮修补缺损组织, 以缩短压疮病程, 减轻患者痛苦。;不明确分期 Unstageable ;不明确分期诊疗方案 处理方案: 清创是基础处理标准。 足跟部稳定干痂予保留。;可疑深部组织损伤 SubspectedDeep Tissue Injury; 可疑深部组织损伤遵照综合处理方法 综合处理法: 1、常常评定患者, 向患者及家眷做健康教育及心理护理, 使其主动参与护理。 2、减压护理: ⑴ 气垫床、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等。 ⑵ 定时翻身, 间歇解除身体各部位压力, 是预防及诊疗压疮最有效方法。 ⑶ 掌握翻身技巧, 避免拖、拉、推等动作。 3、加强营养, 改善全身情况。 何时需更换诊疗方案？ ⑴创面加深或变大。 ⑵创面上渗出液变多。 ⑶伤口在2-4周内没有显著改善迹象。 ⑷伤口出现感染迹象。 ⑸诊疗方案实施有困难。;; ;保护皮肤、预防皮肤损伤方法包含: ①摆放体位时避免红斑区域受压; ②保持皮肤清洁干燥, 避免局部不良刺激; ③严禁按摩或用力擦洗压疮易患部位皮肤, 预防造成皮肤损伤; ④使用皮肤保护用具或采取隔离防护方法, 预防皮肤浸渍。;营养不良既是造成压疮发生原因之一, 也是直接影响压疮进展和愈合原因。在病情许可情况下, 给予压疮高危人群高热量、高蛋白及高维生素饮食, 增强机体抵御力和组织修复能力, 并促进创面愈合。维生素C和锌对伤口愈合含相关键作用, 对于压疮高危人群可合适给予补充.;进行体位交换 ;支撑面是指用于压力再分布装置, 可调整组织负荷和微环境情况, 如气垫床、泡沫床垫、减压床等。;早期活动可降低因长久卧床造成病