《os病例汇报陈娟》PPT课件.pptVIP

北京市门头沟区医院 北京市门头沟区医院 北京市门头沟区医院 病 例 分 享 北京市门头沟区医院 呼吸内科 陈娟 病例一 一般情况 姓名:田ⅹ ⅹ 年龄:66岁 性别:男性 婚否:已婚 职业:退休 入院日期：2014-06-27 主诉：慢性咳、痰、喘50余年，反复肢体、面部水肿2月，加重2天。 现病史 患者50余年来间断出现咳嗽、咳痰、喘憋，多于受凉后或冬春季节交替时发病，在当地医院诊断为“支气管扩张”，平时未规律诊治。 近2月来反复出现双上下肢、面部水肿，予利尿消肿等药物治疗，症状反复，2天前受凉后出现咳嗽，咳中少量黄白痰，粘稠不易咳出，喘憋，活动后加重，可平卧，双下肢中度水肿，无发热、寒战、胸痛、咯血。 现病史 患者自发病以来精神、饮食、睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便可。 既往史 否高血压、冠心病、糖尿病、脑梗塞等病史，否认肝炎、结核等传染病史，否手术史，否外伤史，否输血史，否药敏史。 既往史、个人史、婚育史、家族史 既往史：体健，否其他病史。 个人史：生于北京门头沟，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射线及毒物接触史，吸烟史40年，平均20支/天，未戒烟，否认饮酒史； 婚育史：25岁结婚，育有1子1女，配偶及子女均体健。 家族史：否认家族性遗传病史。 体格检查 T 36.5℃ P 80次／分 R 28次／分 Bp 125／80mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，精神可，喘憋状，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，桶状胸，双肺呼吸音粗，可及中少量干湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部触诊软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢中度水肿。 实验室检查—入院时 血常规：WBC 5.64*10^9/L，N% 49.4%，EOS% 1.8%， RBC 4*10^12/L，Hgb 131g/L，PLT 168*10^9/L； CRP：； 血气分析：，PCO2 64.4mmHg PO2 88.8mmHg ，O2sat% 96.2%；（吸氧）； 心梗三项＋BNP、凝血系列未见异常； 肺部CT--入院 肺部CT—入院 肺部CT—入院 入院诊断？ 入院诊断 1.支气管扩张合并感染 2.慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心脏病 右心功能不全失代偿期 初步治疗方案 哌拉西林舒巴坦抗感染 托拉塞米、螺内酯利尿消肿 布地奈德、复方异丙托溴铵、茶碱改善通气 氨溴索等化痰 低流量吸氧 完善相关检查：双下肢血管超声、超声心动、腹部超声、痰检、肺功能。 经过4天治疗，症状无缓解 完善检查回报—入院后 尿、便常规无异常 痰检未发现病原菌 ECG大致正常 肺功能：FEV1 45.8 FEV1/FVC% 77.4 双下肢血管超声未见异常；心脏超声：主动脉窦部略增宽，左室舒张功能减低，EF73%；腹部超声：脂肪肝，右肾囊肿。 ？？？ 辅助检查—入院后 肺功能检查（结果） 混合型通气障碍，阻塞程度（重），限制程度（中）；肺总量正常；残容比升高；弥散功能下降（中度）。 气道可逆试验：未做。 观察—患者体型 观察—患者体型 观察—患者体型 进一步检查-多导睡眠监测 AHI （#/h） 氧减指数（#/h） 最低血氧 最长呼吸暂停时间 SpO290%的时间 70.4 86.3 42% 99.0秒 微觉醒指数 （ #/h） 鼾声次数 总睡眠时间 睡眠中最高心率 96.7% 31.8 0次 342分钟 255次/分 进一步检查-多导睡眠监测-压力滴定 AHI （#/h） 氧减指数（#/h） 最低血氧 最长呼吸暂停时间 SpO290%的时间 0.1 5.1 82% 51.0秒 微觉醒指数 （ #/h） 鼾声次数 总睡眠时间 睡眠中最高心率 18.1% 21.1 0次 497分钟 修订诊断 1.慢性阻塞性肺疾病合并睡眠呼吸暂停综合征（重叠综合征） 2.支气管扩张 调整治疗 无创呼吸机辅助通气治疗。 茶碱缓释片、布地奈德、复方异丙托溴铵改善通气。 氨溴索化痰。 目前情况 患者水肿明显减轻。 双肺内干湿罗音消失； 监测血气分析指标： ，PCO2 51.5mmHg PO2 122.6mmHg ，O2sat% 98.3%；（吸氧）； 病例二 一般情况 姓名:王ⅹ ⅹ 年龄:61岁 性别:男性 婚否:已婚 职业:无业 入院日期：2014-06-23 主诉：慢性咳嗽、咳痰40余年，进行性喘憋加重2年，加重5天。 现病史 患者40余年来多于受凉后及秋冬季出现咳嗽、咳痰，每年持续3个月以上，曾多次住院治疗，给予吸氧、抗感染、化痰、平喘等