非计划再次手术管理制度.docx

非计划再次手术管理制度 为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，制定我院非计划再次手术管理制度。 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为：1、医源性因素，即手术或特殊诊治操作未达到诊疗目的或造成严重并发症必须施行再次手术；2、非医源性因素，即由于患者病情发展而需要进行再次手术。 二、医务科负责非计划再次手术病人的监控，组织非计划再次手术的情况调查、评估、干预等工作。各手术科室实行非计划再次手术的登记分析管理。 三、非计划再次手术术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀。 四、非计划再次手术由科室主任或科副主任组织全科讨论，必要时请医务科组织专家进行全院会诊，讨论的内容包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案。 五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 六、实施非计划再次手术的科室必须填写《非计划再次手术讨论报告表》报医务科。择期手术术前24小时上报，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任签字确认；急诊手术应术前报告医务科或行政总值班并备案。 七、手术科室在发生非计划再次手术后三个工作日内，应本着客观的态度从疾病评估、术式选择、围手术期管理、并发症处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。并认真填写《非计划再次手术讨论总结表》（附表2），交医务科备案。 八、医务科每年年底对该年度出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总，结果将列为对科室进行年度考核的考核指标，并作为评价科室手术质量的重要指标。 九、各手术科室的非计划再次手术不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将给予相关科室全院通报批评，并对相关责任人进行处理。 十、麻醉医师、巡回护士有上报非计划再次手术的义务，麻醉医师及巡回护士应查看病历，发现非计划再次手术的需向医务科汇报，由医务科核实，如不汇报造成漏报，则承担相应责任。 十一、各科室严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，并把非计划再次手术指标作为医生定期资质评价与再授权的重要条件之一。如果发生“医源性非计划再次手术”两次，延迟该手术医生的授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理。