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外科腹腔镜手术技巧与方法之分离 分离、结扎、缝合、止血是外科的四大基本技术，但腹 腔镜外科手术与传统开腹手术在操作技术方面却截然不同。 因此，要掌握腹腔镜手术操作技术，一定要经过技术训练， 有一个逐步适应的过程。 分离技术 【分类】 1.锐性分离 （1 ）锐性分离是指用剪刀、电手术、激光或超声刀的切割 分离。锐性分离应遵循下面的原则：切割前应尽可能先闭合 血管。 (2) 切除的组织要充分暴露辨认， 确保切割的组织在切割时全 程均在直视下进行。 (3) 采用结扎或止血夹的组织切割应保留足够长的残端以避 免结扎或止血夹滑脱。 (4) 分离粘连时应尽量靠近健康组织， 注意不要损伤其下方的 器官。 (5) 保证重要脏器远离分离切割的区域。 (6 采用反牵引力暴露分离切割部位。 2. 钝性分离 钝性分离分为机械性钝性分离和水分离两种 水分离是靠灌洗液压起到无损伤分离组织的作用，灌洗液应 采用生理盐水或平衡液，使用前应加温至接近体温。使用低 温溶液手术时间长时易引起病人体温下降。 水分离的技术是将灌洗吸引管的半尖锐的头端，通过自然途 径进入或剪开的小孔插人需分离的组织间，液体靠水压顺阻 力最小的途径进入，无损伤地推开组织间隙。当分离界线显 示出来后，再进行锐性分离或用灌洗器头端作钝性分离就比 较容易和安全。机械性钝性分离是采用分离钳和剪刀的刀叶 插入需分离的组织间，通过钳叶或刀叶张开的推进和牵引力 达到组织分离，其原则包括： （1）重要结构不要施加不适当 的牵引。 (2) 不准备切割或切除的组织应采用无损伤钳， 或钝性拨棒轻 轻拉开或拨开。 (3) 血管应在分离闭合后切割。 (4) 未辨认清楚的部位不要切割。 【分离方法】 1. 电刀分离 在微创外科手术中应用最广泛。大多数情况下用电钩分离。 电凝钩有各种不同形状，其中 L 形钩或直角钩应用最多。电 凝钩分离时应先在组织如腹膜和脏器包膜表面开一小口，钩 子经此小口薄薄地钩起要分离的组织，确认为非重要结构后 再接通电凝器，将钩起的组织按线条状切断。使用电凝钩时 要注意勿使钩子刺破周围结构和肠管。也可用钩背而不是钩 尖分离，电凝钩不是向上提，而是轻轻往下压来分开组织。 注意切勿钩起大块组织或连续通电分离。因为单极电烧的击 发点在通电区域内的最细处，钩起大块组织通电很可能会在 重要的组织结构处发生电烧。在分离炎性水肿的病变脏器时， 可用电铲边推边电烧，较为安全有效。电钩与电铲一般均有 一个冲洗／吸引通道。可在电烧时打开阀门利用腹内高压排 出烟雾，也可在电烧时冲洗手术野。 2. 撕剥分离 剥离是指夹住小部分的疏松组织将其从粘连器官上剥脱下 来，有时可用电凝钩完成。与剥离相比，分离不需夹持和剥 脱组织，只需将一把分离钳置于疏松组织面上，通过钳爪不 断地张合，分开疏松组织后，即可产生一个间隙。组织分开 的长度取决于钳爪张开的宽度。一般来说，张得太开的钳爪 不易控制，引起的组织撕裂和出血比张得窄些的钳爪要更多 些。某些时候，也可以采用闭合的抓持钳分离。 撕剥分离在妇科常用于分离附件周围粘连带。也用来撕剥一 些疏松的粘连组织。对于血管相对较丰富的区域可接上电刀， 先凝后撕， 较之单纯的撕剥分离或电钩分离更为安全、 实用、 快捷。 3. 剪刀分离 一般分离可用长弯剪，精细的分离最好用尖头的微型剪，双 向活动剪优于单向活动剪。使用剪刀分离应注意以下几点： (1) 直视下闭合着剪刀插入手术野， 直至靶器官。 插入各种内 镜手术器械特别是像剪刀类锐性分离器械，应在内镜直视下 并参考体外解剖标志与冷光源打出的“航标灯”先向手术野上 空推进，然后压下器械头端进入手术野内，接着前后左右微 调即可安全快捷地抵达靶器官。 (2) 先在浆膜层剪开一小的分离窗， 然后闭合着剪刀插入， 轻 柔地张开，撑出一组织平面，原位闭合剪口。剪开两侧的浆 膜，扩大分离平面并向纵深推进。 (3) 如用单向活动剪，应将固定的剪刃