患者病情评估管理制度.docx

患者病情评估管理制度 为保证医疗质量，保障患者生命安全，对患者进行客观科学的评估，以便做出最适宜的诊疗计划，使患者得到科学、有效的治疗，特制定本制度。 一、对患者进行评估工作是医务人员的职责，是重要的质量管理监控环节。 二、对患者进行评估工作的卫生专业人员应当具备在本院注册的执业资质，评估要在其执业、执照、适当的法律、法规范围内进行。 三、患者评估的重点范围包括但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重患者评估、住院患者再评估、包括手术后评估、出院前评估等。对于外院评估资料超过30天者要重新评估，30天以内的资料医师要酌情采纳。 四、对患者的评估应当贯穿于整个医疗活动过程，通过对患者评估，全面掌握患者基本现状和治疗愿望，为制定最适宜于患者的诊疗计划提供依据。 五、患者入院后，主管医师应对患者进行准确、全面的评估，做出正确诊断，并以疾病诊疗规范为依据，及时制定出合理、有效、经济的诊疗方案并告知患者或其委托人。首次病情评估在入院后24小时内完成。 六、病情评估内容包括：病人一般资料、基本情况、疾病严重程度、心理、生理情况，社会、经济支付能力、风险因素等。病情评估通过询问病史、全面体格检查、临床实验室检查、医技辅助检查等途径做出。 七、手术患者的病情评估：1-2级手术在术前小结内体现，3级及以上手术在术前讨论内体现。 八、对疑难、病情变化迅速的患者，应及时向上级医生请示，与科主任共同再次评估，必要时申请专科会诊、病例讨论，再集体评估。对本院不能治疗或治疗效果不肯定者，应及时与家属沟通、协商确定诊疗方案，并做好必要知情告知。 九、手术前麻醉科、手术科室对患者进行手术风险评估，要求在术前小结、术前讨论、麻醉前访视记录中体现手术风险评估情况。手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对手术类型与切口清洁程度、麻醉分级和手术时间等内容，并正确记录。 十、对急、危重症患者实行病情危重程度评估，根据患者病情变化及时评估，调整治疗方案，组织会诊、抢救等。 十一、医务人员除对患者的病情进行正确科学的评估外，还应该对患者的心理状况、经济支付能力进行客观评估，全面了解患者的心理、经济状况，给予必要的指导和支持。 十二、主治医师对患者病情恢复情况进行全面评估后确定能否出院。患者出院时，主管医师应对患者全面评估，提供出院指导和康复指导，如疾病复发的预防、辅助器械的使用和注意事项，康复训练、安全用药、随访时间等。 十三、在整个评估过程中，医护人员要尊重患者并注意患者隐私的保护；评估结果要及时告知患者和/或家属，患者和/或家属在决定诊治方案时有决策权。 十四、医院职能部门定期实施检查、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改。 备注：针对某些特定患者群体（新生儿、儿童、孕妇、临终、精神障碍等患者）医院要进行个性化的评估，以满足他们的特殊要求。