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视网膜脱离教学幻灯会计学视觉器官的解剖眼球的解剖正常成年人眼底像 视网膜的解剖 视网膜脱离的定义 是指视网膜神经上皮与视网膜色素上皮之间的分离。 Retinal detachment（RD）视网膜脱离的分类一、孔源性视网膜脱离 Rhegmatogenous retinal detachment (RRD)二、牵拉性视网膜脱离 Tractional retinal detachment(TRD) 三、渗出性视网膜脱离 Exudative retinal detachment(ERD) 一、 孔源性视网膜脱离 视网膜脱离 视网膜裂孔形成 玻璃体液化与后脱离视网膜变性玻璃体生理透明凝胶状态，98%水、透明质酸、网状II型胶原、少量玻璃体细胞后界膜通过粘多糖与内界膜IV型胶原粘连粘连最紧处：视盘、黄斑、大血管弓、基底部、视网膜变性区图例玻璃体变性与玻璃体后脱离年龄因素，65岁以上65%发生发生玻璃体后脱离高度近视无晶体眼玻璃体炎症出血手术及激光治疗外伤玻璃体后脱离模式图玻璃体后脱离眼底像玻璃体后脱离眼底像视网膜变性玻璃体与视网膜变性区粘连（边缘）后脱离时撕破变性区边缘而形成马蹄形裂孔 视网膜变薄易形成裂孔（圆形萎缩孔）视网膜变性格子样变性囊样变性霜样变性加压与不加压变白铺路石样变性获得性视网膜劈裂RRD示意图RRD临床表现早期：闪光感、眼前黑影飘动中期：视野缺损晚期：视物变形、中心视力下降RRD体征玻璃体改变：玻璃体液化、后脱离、浓缩、出血、色素颗粒视网膜脱离：浅脱离色泽变淡 广泛脱离呈灰白或青灰色，波浪状起伏 陈旧脱离视网膜前后出现增殖膜，表面 或全层固定皱襞，活动度减弱视网膜裂孔: 马蹄形、圆形、鱼嘴形、半圆形、巨大 裂孔、锯齿缘离断RRD辅助检查视野：脱离区视网膜对应区域的视野缺损B超：凹面朝向眼内与视盘相连的弧形回声条带RRD眼底像RRD眼底像RRD眼底像RRD眼底像RRD眼底像RRD眼底像RRD眼底像RRD眼底像增殖性玻璃体视网膜病变PVR（proliferative vitreoretinopathy):是指发生于玻璃体内和视网膜周围的一种增殖性病变。发病机制：色素上皮细胞、胶质细胞、纤维细胞、成纤维细胞、巨噬细胞等在视网膜表面形成广泛的纤维增殖膜而引起视网膜皱缩，固定。常见于陈旧性视网膜脱离、多发视网膜裂孔、巨大视网膜裂孔、眼外伤、多次眼内手术（过度的冷冻，电凝）PVR-B级PVR-C1级PVR-C2级PVR-C3级PVR-D1级PVR-D2级PVR-D3级PVR分级A（轻度）：玻璃体出现色素颗粒样混浊B（中度）：视网膜内层皱褶，血管迂曲，裂孔边缘卷曲C（重度）：脱离的视网膜出现全层皱褶 C-1：累及1个象限 C-2：累及2个象限 C-3：累及3个象限 D（极重度）：整个视网膜全层固定皱褶 D-1：宽漏斗状脱离，可见后极35°视网膜 D-2：窄漏斗状脱离，可见视盘 D-3：闭漏斗状脱离，不可见视盘诊断依据症状、体征、辅助检查，诊断较易。问题：未能发现裂孔 屈光间质不清 合并其它眼底病鉴别诊断牵拉性视网膜脱离渗出性视网膜脱离视网膜劈裂：多双眼，对称，外丛状层或神经纤维层分离。外观隆起、菲薄、薄纱样。治疗原则：发现并封闭裂孔（全部）早期: 保守治疗联合激光或冷冻中，晚期：手术治疗早期激光封闭裂孔手术方法及选择外路：巩膜扣带（外垫压）、环扎、联合冷 冻内路：玻璃体切除术（玻切）联合眼内激光、 气体或硅油注入 机制原理外路手术视网膜与脉络膜接触 松解玻璃体对视网膜牵拉松解玻璃体对视网膜牵拉视网膜与脉络膜接触外路手术巩膜外垫压外路手术巩膜环扎特点直接解除玻璃体视网膜牵拉内路手术（玻切手术） 适应症广泛设备、技术要求较高玻切手术玻切手术玻切手术术式优缺点内路： 优点：损伤小、操作简单、恢复快、费用少 缺点：适应症相对受限（玻切手术出现后） 外路： 优点：适应症广泛、特别对复杂或复发病例 缺点：损伤较重、并发症多、后续手术、费用高术式的选择内路：裂孔位于赤道前或附近，PVR-C2级以 下外路：各种类型的RRD注意：科室条件、医生情况、患者情况、联 合手术二、牵拉性视网膜脱离（TRD)是指增殖膜或机化组织收缩而牵拉视网膜所致，是一种继发性视网膜脱离。TRD病因增殖性糖尿病视网膜病变视网膜静脉周围炎长期视网膜脱离玻璃体积血炎症眼外伤眼内多次手术冷凝、电凝、激光治疗后TRD临床表现黄斑受累时出现视力下降眼底：脱离视网膜表面见增殖膜（新生血管膜）或机化组织。视网膜脱离表现为帐篷样隆起，顶端与玻璃体机化条索相连，侧面凹进，多数无裂孔。TRD眼底像TRD治疗原则：解除或松解牵拉方法：内外路手术渗出性视网膜脱离（ERD)是指由于视网膜毛细血管和色素上皮屏障功能破坏，血浆和脉络膜液体大量渗出和积聚在视网膜色素上皮和神经上皮之间而引起的视