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腰椎间盘突出症的鉴别诊断》 张甫容副主任医师 江苏淮阴市机关门诊部骨伤科腰椎 间盘突出症是骨科临床的常见多发病，它以腰痛、腿痛或腰 腿痛并存为症状。对于腰椎间盘突出症，在全国范围内已较 普遍地开展各种方式的非手术或手术治疗，大多数都取得较 满意的疗效。然而，引起腰腿痛的原因很多，诊断时应当全 面考虑。作者近年来遇到的对该病的误诊误治病例亦屡见不 鲜。因此，临床医生在实际工作中熟悉、掌握腰椎间盘突出 症的鉴别诊断非常必要。临床常见需要与腰椎间盘突出症鉴 别的病例，大致可分为如下几类： 1 腰、臀及下肢软组织疾 患 1．1 骨盆出口综合征 骨盆出口综合征是指坐骨神经经过盆腔出口时受到刺激或 压迫所产生的症状群，到 80 年代才被命名，其全称为坐骨 神经盆腔出口狭窄综合征（ Ischiatic nerve pelvisoutlet stenostomatous syndrome ）。以往常与“梨状肌综合征”相混 淆，经研究表明，梨状肌病变只是构成本病的原因之一，而 且仅占很少一部分， 据统计约只有 10 ％左右。坐骨神经的盆 腔出口是由骨盆后壁的多层肌肉、韧带及结缔组织所构成的 一个骨纤维性管道，上起盆腔口，下至闭孔内肌下缘。坐骨 神经自盆腔后壁穿过其间进人臀部。梨状肌自骶骨前缘起始， 横行穿过坐骨大孔止于股骨大转子上窝，将盆腔出口分为上 下两段。 臀上神经及动脉从上段穿出， 下段即为梨状肌下孔， 由梨状肌下缘与子子上肌上缘构成的宽度只有 2.7 ＋ 0.6cm 的三角形裂隙，坐骨神经。股外侧皮神经及臀下动脉 由此穿出。此处软组织的损伤或病变以及梨状肌的变异，均 可使坐骨神经受到刺激或卡压，产生一系列临床症状。盆腔 出口综合征的主要临床表现为坐骨神经干刺激症状，起始于 臀部的沿坐骨神经行走的放射性疼痛，并伴有其支配区的运 动、感觉或反射障碍。起病可缓可急，多有外伤、劳累、着 凉或受潮史。 病程长时可呈间隙性起伏发作。 多为单侧发病， 初为臀钝痛、酸胀或沉重感，有时也可表现剧烈锐痛。疼痛 向大腿后方，小腿后外侧放射，但很少达跟部及足底部，而 且多无明确的根性界限。走路可使疼痛加剧，或出现间隙性 跛行。检查时，在臀部坐骨神经出口部体表投影区，即坐骨 结节与大粗隆连线的中、内 1 ／3 上方约 2 ．54cm 处，有明 显压痛，且向大腿后下方放射。有时可在局部扪及痛性结节 或痉挛的梨状肌。在伸髋位被动内旋下肢（ Feibeng 征）或 内收、屈曲及内旋髋关节（ Thiele 试验）均可使症状加重。 坐位屈曲并拢双膝，对抗医师双手挤压分开膝部可出现力弱 或疼痛加重；俯卧位伸髋屈膝，医生扶足跟强力内旋髋可诱 发症状重现。直腿抬高试验、屈颈试验多不典型。腰部无阳 性体征。 局部封闭可鉴别腰椎间盘突出症。 多次局封不愈者， 考虑坐骨神经松解或梨状肌切断术。 1.2 臀上皮神经卡压综 合征 臀上皮神经来源于 L1 －3 脊神经后支的外侧支， 下行越过髂 嵴进人臀部时，经过腰背筋膜在髂嵴上缘附着处形成的骨纤 维管，穿出到皮下，分布于臀部及股后外侧皮肤。臀上皮神 经在经过深筋膜孔处受到刺激或卡压可产生一系列症状。临 床表现为腰痛及臀部疼痛，可扩散到大腿及胭窝，但极少涉 及小腿；在髂后上棘外上方髂嵴缘下有明显压痛点，有时可 扪及条索节结或小脂肪瘤；可伴有臀肌痉挛。局部封闭可立 即消除疼痛。腰部无体征，直腿抬高及加强试验阴性，可除 外腰椎间盘突出症。 1.3 第三腰