rtpa急性脑梗死静脉溶栓治疗.ppt

溶栓并发症： 颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血） 身体其他部位出血 致命性再灌注损伤和脑水肿 溶栓后再闭塞 药物过敏 第二十三页，共46页 颅内出血的分类： 症状性颅内出血（SICH)：可以出现新的神经功能缺损表现，病情加重，住院时间延长，导致残疾和死亡。 非症状性颅内出血(aSICH)：颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状况。 第二十四页，共46页 溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的4小时内 溶栓36小时后，继发溶栓出血的可能极低(SICH大多发生在12～36小时） 自发性出血转化发生率约为5％ 第二十五页，共46页 如何减少出血事件 开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺 密切监测血压 溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺 第二十六页，共46页 溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管 溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管 最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制剂（24h后无禁忌症者可用阿司匹林100-300mg/d×10d,后改为100mg/天维持） 第二十七页，共46页 溶栓获益： 24小时治疗组和对照组没有显著性差异 3个月后的随访结果有益，治疗组中至少有超30%的患者没有致残或留有少部分症状 第二十八页，共46页 急性脑梗死病人早期处理流程 提前向放射科预约CT 确认: 症状发生3 hours? 常规的护理 第二十九页，共46页 实验室检查(凝血功能纤维蛋白原, PT, PTT, FBC， APTT International Normalised Ratio (INR), 血小板计数， 血型, 血糖, 电解质)及心电图 通知二线班并确认CT已经预约(放射科医师) 根据适应症和禁忌症检查入选/排除标准 第三十页，共46页 决定是否溶栓 治疗前的48小时内要避免应用抗凝药物，24小时内避免使用阿司匹林 通知患者（和其家属） 获悉病人的体重：0.9 mg/kg rt-PA (最大剂量90 mg） 第三十一页，共46页 溶栓期间 – 密切监测神经功能状态, BP, HR（如果病情恶化，通过及时地CT扫描对病人进行重新评估） 溶栓结束后的24-48小时内进行CT检查 溶栓后观察 第三十二页，共46页 对血压的要求和处理 血压管理的药物 降压：首选静脉药物 拉贝洛尔或艾司洛尔(beta blockers) 尼卡地平(calcium channel blocker) 依那普利(ACE inhibitor) 第三十三页，共46页 第一页，共46页 第二页，共46页 rt-PA 美国、欧盟、加拿大、澳大利亚、中国等以A级推荐的首选溶栓药物。 链激酶 高的出血并发症和不良预后被国际上摒弃。 尿激酶 只有中国批准使用尿激酶用于缺血性脑卒中的溶栓治疗。不过中国卒中指南仍首先推荐使用rtPA 第三页，共46页 静脉使用rt-PA是唯一得到FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的药物治疗方法。 第四页，共46页 静脉溶栓适应征： 1.年龄18-80岁 2.发病4.5小时以内（rt-PA）或6小时以内（尿激酶） 3.临床明确诊断为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经功能缺损（如语言、运动功能、认知的损害、凝视障碍，视野缺损或/和视觉忽视）。NIHSS评分7-22分（目前美国、欧洲没有规定NIHSS的下限，但Gladstone D研究分析认为：NIHSS评分＜5分、＞20分都不能获益） 第五页，共46页 4.卒中症状持续至少60min，治疗前无明显改善。临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫或偏头痛鉴别；临床初步排除TIA 5.脑CT排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变(即CT排除颅内出血和早期大面积脑梗死) 6.患者或家属签署知情同意书 第六页，共46页 颈动脉系统卒中综合征无昏睡、昏迷等严重意识障碍，颈内动脉系统神清或嗜睡；椎基底动脉系统即使昏迷也不必禁忌 基底动脉血栓溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽 超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，恢复期患者应禁用溶栓治疗 第七页，共46页 静脉溶栓禁忌征： 1. CT检查发现高密度病灶(出血)、明显的占位效应伴中线移位（梗塞范围大）急性低密度病灶或脑沟消失MCA供血范围的1/3（ 或其它合适的影像学证实为严重卒中 ）、颅内肿瘤、动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象 2.发病时伴有明确癫痫发作 第八页，共46页 3.3月内有过颅内手术、头外伤或卒中史 4. 既往有颅内出血、动静脉畸形、颅内动脉瘤病史 5.有明显的出血倾向：发病前48小时内应用肝素，并且APTT超出实验室正常值的上限；血小板计数100,000/mm3 ；近期接受抗凝治疗（如