NSAIDs+阿片为核心的多模式镇痛的临床实践.pptVIP

选择性COX-2 抑制剂，首先是在外周损伤组织周围消除导致疼痛的炎症因子，在外周消炎镇痛。 同时抑制在中枢（脊髓背角、大脑）的COX-2表达上调，抑制中枢痛觉超敏，从而使患者对疼痛的感受减少。 而阿片类药物通过与阿片受体结合，仅仅阻断中枢痛觉传导，达到中枢镇痛的作用，不能抑制外周的炎症反应。因此仅使用阿片类药物进行术后疼痛管理是不全面的。如果不在源头消除产生炎性因子-前列腺素，就不能降低病人的疼痛超敏，仍会继续感到疼痛。 阿片类药物和选择性COX-2抑制剂可以互相补充，发挥协同作用。 Giving you sincerity, confidence and love 以阿片类和NSAIDs为核心的多模式镇痛的临床实践 浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科 田素明 IM、PCIA和PCEA镇痛效果的比较 Meta分析 165项研究，20000例 IM PCIA PCEA 轻中度痛 67% 36% 30% 严重疼痛 29% 10% 8% 完全无痛 4% 54% 71% BLOCK BM. JAMA, 2003, 290:2454-2463. PCEA 的 局 限 由于解剖的原因，T4-8中胸段硬膜外穿刺最困难； 一旦发生椎管内血肿或神经损伤，后果极其严重； 高龄患者日益增多，围术期DVT预防日益普及; 循环不稳定患者应用PCEA有干扰循环稳定顾虑； PCEA可靠性不如PCIA； PCEA管理需专门知识，增加病房护士工作量； 导管固定和维护难度较PCIA高。 阿片类药物带来的临床问题 大手术后阿片类镇痛引发恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留 Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91. I.M Opioid I.V PCA Opioid 0 10 20 30 17% 18.8% 40 50 32% Incidence (%) 53.7% 14.3% 56.5% 恶心 镇静 Epidural Opioid 21.9% 16.2% 20.7% 呕吐 3.4% 16.1% 14.8% 皮疹 尿潴留 13.4% 15.2% 29.1% 传统NSAIDs的胃肠损伤严重 一早——更早期发生： 服用萘普生仅1周，即有19％ 的患者出镜下胃溃疡3 服用双氯芬酸仅2周，即造成68％-75%的健康人小肠损伤 二高——发生率高 胃肠道不耐受: 发生率高达50％ 镜下溃疡: 发生率15-25% 三危害——不了解、症状隐匿、后果严重 非选择性NSAID的胃肠道毒性 传统NSAIDs消化道并发症的死亡人数＝HIV死亡人数 Singh G, et al. J Rheumatol 1999; 26(suppl):18-24 外周神经元 背角 脊根神经节 疼痛 非选择性COX抑制剂 选择性COX-2 抑制剂 抑制COX-2过量表达 降低术后痛觉超敏 传入 5-HT、NE再摄取抑制剂调制 外周伤害感受器 损伤 阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用 非选择性COX抑制剂 选择性COX-2 抑制剂 抑制外周炎症 多模式镇痛的理论基础 硬膜外阻滞或神经阻滞 抗惊厥药 NMDA拮抗剂 心理治疗 多 模 式 镇 痛MPT ( Multiple pain treatment ) 透皮吸收 口服、含服、雾化吸入、肛塞 肌注、皮下、静脉 硬膜外腔、蛛网膜下腔 神经丛内 切口内 强阿片类 弱阿片类 NSAIDs NMDA 局部麻醉药 其它辅助药 间断用药或连续输注 物理疗法、针灸、按摩、心理支持 PCA( Patient Controlled Analgesia) 多种用药途径 多种药物 多种方式 多 模 式 镇 痛——目前最具可行性的的最佳选择 局部神经阻滞+全身用药效果最佳；但有诸多局限； 以PCIA+NSAIDs为核心的多模式镇痛是术后镇痛的主流。 浙江大学医学院附属邵逸夫医院PCA处方 PCEA泵配置和参数 0.1-0.2%罗哌卡因（1-2μg/ml芬太尼或0.1-0.2μg/ml舒芬太尼）； 5-10ml/h；3-5ml/bolus；锁定时间：15min； PCIA泵配置和参数 1μg/ml舒芬太尼；10μg/ml芬太尼； 0.5mg/ml吗啡； 首次应用阿片类药物，y＞65岁或ASA≥3级 2ml/bolus，锁定时间：5min；4h限量20-30ml； 既往应用阿片药物无呼吸抑制、y≤65岁，开腹、开胸或其大手术 Continue rate：1-2ml/h；2-3ml/bolus； 锁定时间：5min；4h限量20-40ml； 与 PCA 联 合 使 用 的 镇 痛 药 物间断注射NSAIDs联合阿片类PCIA流程 Word 文档.doc 特耐40mg，q12h，iv；凯芬5