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工伤事故赔偿协议书范本 4 篇 工伤事故赔偿协议书范本 1 甲方( 单位 ) ：XXXXX有限公司，地址： 法定代表人： 乙方( 工人 ) ：XX，男， XX岁，住成都市 XXX，身份证号： 乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善 解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友 好协商达成如下协议： 1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它 应当由甲方支付的医疗费、 交通费等各项费用共计元 ( 大写：人民币 ) ， 在本协议签订之前已由甲方全部付清， 协议签订之后乙方不得再以任 何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。 2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、 解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方 支付的全部费用 ( 以下合并简称 “一次性补助金”) ，合计人民币元 ( 大 写： ) 。 3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元 ( 大写： ) ，余 款人民币元 ( 大写： ) 于付清。 4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足 可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用 的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。 5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺 1 不再以任何形式、 任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何 费用或承担任何责任。 6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟 延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的 3‰作为滞纳金，滞纳金总 额最多不超过一次性补助金总额的 20%。 7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方 提出任何费用和责任要求的， 乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付 的全部费用， 并承担因违约而给甲方造成的全部损失， 同时应向甲方 支付一次性补助金的 20%的违约金。 8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表 示，并且公平、合理。 9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明 白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。 10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字 后即发生法律效力。 11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全 面切实履行合同， 不得再以任何理由纠缠。 乙方今后身体或精神出现 任何问题均与甲方无关。 甲方： 乙方：南宁缘居建筑工程劳务有限责任公司 丙方： （队长）住址：身份证号： 丁方： （伤者）住址：身份证号： 2 年点左右，乙方工人（即丁方）在 工地不慎摔伤大腿骨， 经送 住院治疗已经痊愈， 现丁方申请回家治疗并要求甲方一次性赔偿工伤 费用，经甲、乙、丙方的同意并与丁方协商达成以下协议： 一、 丁方自愿不申报工伤认定及劳动能力等级鉴定。 二、 由丁方提出甲、乙、丙方一致同意解除事实劳动关系。 三、 丁方住院期间的医疗费（住院期间： ） 共 元由甲方全额 负责。 四、 甲方一次性支付元（元）人民币作为丁方这次工伤事故一 切费用赔偿。 五、 丁方在本项目的工作期间，应得的劳动报酬由甲、乙方配 合丁方，要求丙方及时付清。 六、 本协议经四方签章，丁方领