循证医学-循证医学实践的个体化.pdfVIP

儿科学 第一章 循证医学 绪论 复旦大学附属儿科医院 桂永浩 循证医学 第九章 循证医学实践的个体 化原则与方法 复旦大学临床流行病学/循证医学中心 复旦大学附属中山医院 陈世耀、袁源智 主要内容 n 循证医学个体化实践的意义 n 最佳临床证据的特征 n 个体化实践需要考量的因素 n 个体化干预的效果预测及评价 一、个体化实践的意义 n 证据产生： q 从实践到理论，是从样本到总体、从个 别到普遍的过程。 n 证据应用： q 从总体到个体、从普遍到个别的过程。 n EBM实践的两个误区： 不顾证据的真实性 不顾具体和个体化情况应用证据 二、最佳临床证据的特征 ü 真实性（validity） ü 重要性（importance） ü 适用性（applicability） ü 循证医学个体化实践中，必须在证 据的真实性、重要性的基础上，注 意其针对具体患者的适用性。 三、个体化实践需要考量的因素 n 生物学因素 n 病理生理学因素 n 社会-心理因素及经济因素 n 生物学因素 q 例：临床面对感染病例 § 根据病原菌培养和药敏试验 结果针对性用药。 § 根据病原菌分布频率，当地近期的药敏 资料，结合某类病原菌感染的危险因素 和最新指南推荐采用经验性抗菌治疗。 § 期间还要考虑患者病理生理情况（如肝 肾功能、消化及吸收情况等） n 病理生理学因素 q 例：患者肝肾功能以及合并症对细菌 感染患者抗生素使用的影响。 q 例：不同类型和阶段的单纯疱疹病毒 性角膜炎激素使用——忌与宜 n 社会-心理因素及经济因素 q 例：乳腺钼靶摄片筛查乳腺癌 n 考虑经济因素 n 考虑假阳性给患者额外的精神负担 和额外的活检 q 例：肿瘤靶向治疗费用问题 q 例：安乐死的争论 n 个体化实践中利与弊的权衡 q 全面分析，把握重点 n 结合生物学、病理生理学、社会- 心理-经济学等因素考量 n 体现患者的价值观和意愿 q 量化指标 n 相对危险度、绝对危险度降低率、比 值比、风险比、敏感度、特异度、预 测值、似然比、生存率、中位生存时 间、需要治 /损害人数等 四、个体化干预的效果预测及评价 案例：基于证据和患者实际情况如何进行 个体化实践 n 病例：72岁 男性 q 无诱因下左眼视物变形、中心阴影2年余。 q 有高血压史10年。吸烟史40余年。 q 余既往病史无特殊。家族史不详。 n 查体： q 全身体检无特殊。最佳矫正视力右眼0.6 ，左眼CF/20cm，双晶体核心混。 q 右眼黄斑区轻度色素紊乱，较多大小不 一玻璃膜疣，部分融合，最大玻璃膜疣 的大小接近盘缘静脉直径；左眼黄斑区 可见2PD大小的盘状瘢痕。 n 诊断： q （1）左眼老年性黄斑变性，瘢痕期。 q （2）右眼黄斑玻璃膜疣（中期老年性 黄斑变性） n 问题： q 患者左眼视力差已经2年余，现在询