循证医学-循证医学证据综合与GRADE系统.pdf

儿科学 第一章 循证医学 绪论 复旦大学附属儿科医院 桂永浩 循证医学 第七章 证据综合与GRADE 系统 前 言 • 在循证医学实践中，针对某一具体临床问 题，获取的证据经常不止一个。有原始研 究证据，还有二次研究证据；有高级别证 据，还有低级别证据；有高强度推荐的证 据，还有低强度推荐的证据。 • 此外，各种证据研究侧重点也未必相同， 如有的是关于有效性研究结果、有的是 属于安全性评价证据或者卫生经济学研 究证据。 • 面对关于同一问题的众多、复杂的证据， 只有对其进行综合评价，才能整合这 证据，形成关于该问题的证据综合，应 用于循证医学实践。 学习目的 • 1.掌握证据综合的基本程序与内容； • 2.掌握GRADE系统的证据质量与推荐 强度分级，并熟悉其影响因素； • 3.掌握GRADE证据质量评价与推荐步 骤步骤； • 4.熟悉GRADE系统的应用、GRADE 评估工具和GRADE网格的应用； • 5.了解GRADE系统的优势与局限性、 GRADE证据概要表、结果总结表。 第一节 证据综合 一、证据初筛与证据一览表 • 将循证问题按照PICO进行分解，制 订检索策略，全面系统检索相关证据。 表7-1 候选证据一览表 证据类 发表时 疾病 干预措 对照措 结局 型 间（T ） （P ） 施（I ） 施 （O ） （C ） 临床实 践指南 … 系统综 述 …… 随机对 照临床 试验 ……… 二、候选证据的严格评价 • 按照临床流行病学的严格评价原则和方法， 合理选用评价工具，逐一对上述候选证据 的真实性、重要性与适用性进行评价。 – 真实性、重要性和适用性俱佳的临床实 践指南，直接用于指导临床实践 – 若无现成的临床实践指南或三性评价质 量差，需要进一步考核相关系统综述的 质量。 – 若无现成的系统综述或质量差，则考虑 在对原始研究证据进行严格评价的基础 上，再次进行系统综述。 三、证据综合评价 • 围绕以下评价要素，逐一评价各证据单元 的质量 – 纳入研究的设计方案 – 发生偏倚风险 – 研究结果的一致性、间接性和精确性 – 报告偏倚的可能性 • 绘制 – 结果汇总表或 – 证据概要表 • （一）逐一评价证据单元 – 若证据单元来源于以随机对照试验为对 象的系统综述，则其初始质量为高等级， 倘若纳入的随机对照试验存在偏倚风险、 结果间接、精确度差且不一致、有可能 选择性报告结果，则其评价质量则会由 高到低，依次下降。 – 若证据单元来源于以观察性研究为对象 的系统综述，则其初始质量为低等级， 倘若效应显著（如髋关节置换术治疗严 重的髋关节炎）、存在剂量效应关系、 存在一些混杂和偏倚可能使效应值低估 甚至出现无效结果时，相应证据等级应 适当提高。 – 逐一评价证据单元（结局指标），并将 评价过程及结果以结果总结表或证据概 要表的形式展示。 • （二）结果汇总 – 选取与试验干预有关的关键指标，将汇 总结果分别以相对危险度和绝对危险度