循证医学-循证医学临床实践指南的循证评价与应用.pdf

儿科学 第一章 循证医学 绪论 复旦大学附属儿科医院 桂永浩 循证医学 第五章 临床实践指南的 循证评价与应用 中山大学附属第三医院心内科 刘金来 Outline • 概述 • 临床实践指南的制定流程与方法 • 临床实践指南的评价 • 应用临床实践指南的原则和方法 一、概述 （一）临床实践指南的概念与发展 CPG （clinical practice guideline）定义 1. 临床实践的巨大差异 表5-1 中英两国医生急性缺血 脑卒中治疗实践对比 治疗方法 中国医师 英国医师 治疗方法 中国医师 英国医师 1 2 1 2 （％） （％） （％） （％） 甘油/甘 69 1 低分子右旋 44 0 露醇 糖酐 中药 66 0 蛇毒 30 0 阿司匹林 54 39 激素 19 1 钙通道阻 53 1 滞药 Chen ZM，et al. J Stroke Cerebrovasc Dis，1997，6 ：361-367 2. 医疗费用的快速上涨 美国： 2.5万亿美元/年，占GDP的18%。 奥巴马的健康保险改革方案 主要目标： 全民医保、降低成本和削减赤字。 成本-效益分析 （cost-benefit analysis ） 成本-效果分析 （cost-effectiveness analysis ） 成本-效用分析 （cost-utility analysis ） 成本最小化分析 （cost minimization analysis ） 3. 医疗措施的使用不当 医疗措施存在着滥用 （overuse）、 误用 （misuse） 或使用不足 （underuse） 例如 ： ① 充血性心力衰竭患者，ACEI/ARB和β- 受体阻滞剂的实际使用率很低； ②冠心病患者，他汀类药物的使用率也很 低。中国31个省市门诊极高危冠心病患者 调脂治疗状况调查，共纳入2516例门诊极 高危冠心病患者，他汀使用率仅57.9%。 （二）临床实践指南的作用 CPG 可以使临床医师提高医疗保健 质量、改善患者的临床结局。 MAHLER 研究 目的： 观察心脏科医师遵循欧洲心力衰竭诊 治指南的依从性对患者临床结局 （心衰 发生率、心血管住院率和至下次心血管 住院的时间）的影响。 方法： 欧洲6国 （德、法、意、荷兰、西班 牙、英）随机抽取150 名心脏科医师，治 疗1 410 例HF, FU 6m。 观察指标： 3项依从性指标 （ACEI、β-受体阻滞 剂和螺内酯应用）。 Hospitalization rates among tertiles of selected adherence measure （GAI3）