循证医学-循证医学疾病预后证据的评价与应用.pdf

循证医学 第十五章 疾病预后证据的 循证评价与应用 第一节 预后证据在临床实践中 的作用与价值 一、预后（Prognosis）的概念 疾病的预后，指的是患者患病后，从发 病到最终结局 （痊愈、病残或死亡）的全过 程中，根据患者的具体病情等实际情况，事 前对结局事件的预测。通常用概率值表示。 预后研究就是关于对疾病各种结局发 生概率及其影响因素的研究。 它涉及到 （1）将发生什么结果（定性）； （2 ）发生不良结局的可能性有多大 （定量）； （3 ）什么时候会发生（定时）； （4 ）哪些因素与预后结局有关。 二、查找预后证据的目的 1.了解疾病对患者的危害性 （如疾病的自 愈性、致死性、致伤残性、致并发症、后 遗症的概率等），从而帮助医疗决策。 2.探讨影响预后的因素 （如年龄、病情、 并发症等），为采取有效措施改 预后 提供依据。 3.探讨改善预后的具体措施。 三、分析与评价预后证据的作用 与价值 1.掌握有关疾病预后结局事件的准确证 据，有利于对有关疾病进行预后判断。 2.预后证据质量取决于科学的研究设计与 方法。因此，在分析和评价的时候，要用 好临床流行病学的知识与方法。 3.分析与评价预后证据的目的，在于指导 医生面临患者的实际问题，应用有关影响 预后的“证据”，进行改善患者预后的循证 医疗决策。 第二节 疾病预后研究证据 及其特征 一、疾病预后的时态特点 （一 ） 疾 病 的 自 然 史 （Natural history） 它是指在不给任何治疗或干预措施的 情况下，疾病从发生、发展到结局的整个 过程。 它可以粗略地分为以下四个阶段： 1.生物学发病期 （biologic onset） 各种致病因素相互作用，引起机体有关 器官、组织的生物学反应性病变， 时一般 仅仅是一些微观上的变化，如分子细胞水平 的改变或组织学上的细微改变，患者无任何 症状，一般临床上的检查方法也难以发现。 2.亚临床期 （ subclinical stage ） 这一时期机体相应系统、器官或组织的 损害逐渐加重，但患者一般 未出现病症 或仅有些轻微的症状、体征、常被忽略。 不过如采用一些敏感度高的特异检查，则 可能发现疾病引起的改变。 3.临床期 （clinical stage ） 患者出现明显的临床症状与体征，自 动到医院就诊，因此，医院的临床医师接 触最多的是这一时期的患者。 4.转归（结局）（outcome ） 不同的疾病在经过上述过程后会走向 不同的结局，且同一种疾病在不同的患 者身上其结局也会不同→或痊愈或 残 或死亡。 （二）临床病程（clinical course ） 临床病程即疾病的临床期，是指疾病 开始出现症状、体征直到最后结局所经 的全过程。 临床病程是疾病在医疗干预条件下的演 化过程。由于在这种情况下患者会经历 种方法的治疗处理，而这些处理将会影响 疾病的临床进程。 病程的概念与疾病的自然史不同，病程 可以因为受到医疗干预（包括各种治疗措施） 而发生改变，从而使预后发生改变。因此， 在预后研究中应明确以上概念。 二、预后研究证据的类型 （一）队列研究 队列研究被认为是预后研究最佳的设计 方案，其设计模式为： 结果事件阳性 暴露组 结果事件阴性 追踪 研究对象 随访 结果事件阳性 非暴露组