循证医学-循证医学绪论.ppt

中医临床杂志： 13 种中医药核心杂志发表的3312篇RCTs（占32939篇的10%），质量基本上不大合格 。 西医临床杂志： RCT（4.2%） 35种中华牌医学杂志164RCTs 15% 随机对照试验方法合格 6% 随机方法错误 79% 随机方法不清楚 随机方法 组间基线状况分析（涉及可比性） 29% 基线资料清楚 16% 无组间基线信息 55% 组间基线不清楚 最佳证据的应用，权衡利弊 正效 负效 1.事件率（event rate） ER（如有效、治愈率等） 事件率 ER （不良反应发生率） 2.绝对危险降低率 ARR（absolute risk reduction） 绝对危险增高率 ARI（absolute risk increase） 3.相对危险降低率 RRR（relative risk reduction） 相对危险增高率 RRI（relative risk increase） 4.治愈一例需治疗的病例数NNT（number needed to treat） 发生一例不良反应需治疗的病例数 NNH（number needed to harm） 2.生物学依据 证据： 患者尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值大于6.8，危险度增加10倍。 最佳证据与患者个体之疾病相结合要注意生物学依据。 留置导尿管的患者分为高危堵塞类（pH＞6.8）和非堵塞类（pH＜6.7） 留置时间：高危堵塞类患者更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类患者的最佳间隔是4周。 3.病理-生理特点 3-1患者疾病的病理-生理损害各异，处理则不一 3-2 注意多因素（病因、危险因素、预后因素等）综合的病理-生理学的影响 4.社会-心理-经济因素 4-1 发达与发展中国家临床研究最佳证据应用，要结合国情、人情与病情 4-2 经济状况的影响 4-3 心理因素—依从性 患者 医护人员 个体化临床实践应注意： 国内证据尚待严格地进行评价，质量尚待进一步提高； 应用最佳证据于EBM实践，务必重视国情、病情与人情。 V 实施计划 ，后效评价 五、循证医学实践的目的及其影响 ⒈ 促进临床医疗决策科学化与临床发展； ⒉ 促进医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平； ⒊ 发掘临床难题，促进临床研究； ⒋ 促进临床教学水平的提高，培训素质良好的人才； ⒌ 提供可靠科学信息，有利于卫生政策决策科学化； ⒍ 有利于患者本身信息检索，监督和保障自身权益。 （一）实践EBM过程中可能存在的困难 缺乏相关的、结论一致的科学证据 难以应用证据解决个体患者的问题 卫生资源匮乏与需求增长之间的矛盾影响进行高质量的医疗实践 六、实践循证医学的注意事项 缺乏查寻和评价文献资料的技巧 有限的时间和资源 缺乏实践循证医学能改善疾病结局的证据 （二）实践EBM的常见误区 可忽视临床经验和直觉 不需要基础研究和病理生理学知识 可忽视临床技能如病史采集、体格检查 最佳证据就是随机对照试验或系统综述/meta分析 实践循证医学一定会降低医疗费用 加强临床研究能力，提高研究水平，为循证医学提供更多高质量的证据。 临床流行病学理论与方法可发挥其应用的作用。 （三）循证医学的发展趋势及未来展望 高质量临床研究少 发表文献数量少，接触高质量文献机会少 缺乏评价证据质量的方法与技巧 循证医学理论方法的推广与普及，配合医疗体制改革、让更多患者获益。 循证医学理论体系的进一步丰富和完善。 * * 最佳证据的来源 －美国内科医师学院杂志俱乐部（ACPJC） －循证医学杂志 － Best evidence － Cochrane Library － Clinical evidence －各专业按循证医学方法建立的数据库 特色三：证据的严格评价 －研究证据的真实性 * 设计方法是否优选、研究方法是否 正确 * 结果是否受偏倚、混染、机遇等因 素的影响 －研究证据的临床重要性 *统计学意义： P值、可信区间（CI） *临床意义： 治疗性研究 －研究证据的适用性 特色四：解决患者个体化问题 －临床研究证据是“平均效应”； －个体患者与临床试验中病例可能的差别： 性别、年龄、并存症、疾病严重程度、病程、依从性、社会因素、文化背景、生物学及临床特征。 －结合临床经验判断和患者的具体情况进行医疗决策。 特色五：医疗决策的新模式 个人经验、病理生理学机制、个人专业知识、最佳科学研究依据与患者的选择相结合。 患者参与医疗决策。 三、循证医学及其实施基础 （一