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肾内科典型护理案例 一、 自我介绍 ××× （相应称谓），您好！ 我是肾内科的护士×××， 今天我负责的床位是是××至×× 现在我汇报的病人是××床病人，他（她）是位×××患者 二、患者病情 床号： 33 床 姓名： 吴 XX 性别： 男 年龄： 76 岁 籍贯：江苏 管床医生：范主任 曹医生 入院日期： 2012-07-26 入院医疗诊断： 1. 慢性肾衰竭（尿毒症期） ；2. 糖尿病肾病； 3. 高血压 3 级（极高危） ；4. 心功能Ⅳ级 主诉：夜尿增多 5 年余，咳嗽气喘办发热 3 天 现病史：患者 5年前无明显诱因出现夜尿增多，每夜 3-4 次，诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期） ，以后规律行 血液透析治疗，一周 3次。3天前患者受凉后出现咳嗽咳痰伴胸闷气喘，咳白色带血丝粘痰，并发热，最高 体温 38..3 ℃. 夜间不能平卧，遂来院急诊，予吸氧、抗感染、强心、透析、降糖、扩血管等治疗，为进一 步诊治，收入我科。病程中患者有乏力纳差，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无胸痛，睡眠欠佳，尿量 100ml， 大便正常。 过去史（疾病史，用药史，手术史，过敏史） ： 既往有糖尿病病史 18年，平时注射诺和灵胰岛素， 血糖控制可。 高血压病史 15年，平时服用拜新同 30mg Qd， 血压控制不佳，有输血史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，有前列腺切除史，无食物药物过敏史，预 防接种随社会。 家庭遗传史：否认家族性、遗传性疾病史。 日常生活规律及自理程度： 1. 饮食情况：平时饮食规律，以蔬菜和优质蛋白为主，一日三餐，饮食清淡易消化。发病以来食欲差。 2. 休息与睡眠情况：睡眠每天 5~6 小时。近日夜间不能平卧。 3. 排泄情况：大便每日 1 次，颜色正常，尿量 100ml/ 日。目前需使用便器床上解大小便。 4. 日常活动与自理情况：平时活动不多，在家看看报纸、电视。发病以来卧床休息为主，能在床上进行 主动运动，四肢活动不受限，自理能力评分 ADL评分 55 分。 5. 嗜好：无烟酒不良嗜好。 心理社会资料（包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等） 感觉病情较重，担心疾病预后，退休多年，有子女轮流照看，家庭关系和谐。 二、身体评估（包括生命体征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况） T 36.8 ℃， P 80 次/ 分， R 20 次/ 分， Bp 160/80 mmHg ，身高 170 cm ，体重 卧床 神志清，精神萎靡，贫血貌，半坐体位，推入病房。全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑，浅表淋巴结未触及 肿大。两耳听觉下降，余头部及五官检查无异常。两肺呼吸音粗，两肺闻及弥漫性干湿罗音。心率 80次/ 分，律齐。左前臂见一成熟动静脉内瘘，可闻及血管杂音。腹部检查无异常。四肢肌力正常。双下肢中度 水肿。 三、主要辅助检查的阳性结果 生化检查：尿素 mmol/L ，肌酐 652 umol/L ，C 反应蛋白 L，ml 尿常规：蛋白 +++，隐血 + 心肌标志物：肌钙蛋白 L，B 型利钠肽 L 床边胸片示：慢支伴两下肺感染，主动脉型心脏 心电图示： 1. 窦性心律， 2. 完全性左束传导阻滞 痰培养：白假丝酵母菌 ++ 四、目前的主要治疗方案 患者低盐低脂饮食， 给予易善复静脉点滴保肝， 呋塞米静脉注射利尿。 阿司匹林 拜阿司匹林 0.1g po qn； 单硝酸异山梨酯缓释片 依姆多 30mg po qd ；呋塞米片 20mg po qd ；螺内酯片 20mg po qd ；多烯磷脂 酰胆碱胶囊 易善复 2# po tid ；氯沙坦钾 科素亚 50mg po qd ；地高辛 qd 。 五、主要护理问题 气体交换受损：与肺部感染及肺淤血有关。 胸痛：与心肌缺血有关。 体液过多：与体循环淤血所致的水钠储留有关。 活动无耐力：与心排血量下降及心肌氧的供需失调有关。 皮肤完整性受损的危险：与水钠储留及长期卧床