血液透析患者常见并发症的诊治.pdfVIP

第四篇 血液透析患者常见并发症的诊治 196 第 19章 血液透析患者高血压的治疗 一、血液透析患者高血压的分类与定义 高血压是血液透析患者最常见的重要并发症。血液透析患者高血压包括：①透析高 血压，透析过程中平均动脉压较透析前升高 15mmHg 以上；②透析间期高血压，非透析 日血压符合高血压的诊断标准（居家自测血压连续 6 个非透析日早晨和夜间平均 BP≥135/85mmHg、动态监测血压非透析日24h 平均 BP≥130/80mmHg，非透析日诊室 BP≥140/90mmHg）。 二、血液透析患者高血压的主要病因和危险因素 1.残肾功能丧失和钠盐摄入过多等引起的水钠潴留，导致容量负荷过重。 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强。 3.交感神经兴奋。 4.氧化应激与微炎症状态。 5.甲状旁腺功能亢进。 6.睡眠障碍。 7.药物影响 红细胞生成刺激素、环孢素、他克莫司、肾上腺皮质激素、非甾体类 抗炎药等。 8.血液透析对降压药物体内代谢的影响。 9.其他 高血压、糖尿病等原发疾病，铅中毒、肾脏移植等。 三、血液透析患者高血压的治疗 在消除或控制危险因素的基础上，对血液透析患者进行容量控制、降压药物选择应 用以及透析间期的血压管理，控制透析高血压。控制高血压的工作流程见图 19-1。 197 图 19-1 血液透析患者高血压控制的工作流程 （一）评估血液透析患者合并高血压的临床类型 1.对于合并高血压的血液透析患者，应连续 3个透析日和非透析日的周期评估患者 非透析日及透析日，透析前、透析过程中和透析后的血压，绘制患者血压波动曲线，明 确高血压的临床类型。 2.血液透析相关高血压的病因与临床类型 依据患者透析前、透析中、透析后及透 析间期的血压特征分为：①高-下降-正常-高型：患者透析前高血压，透析过程中伴随超 滤增加血压逐渐降低，透析结束时血压正常，透析间期（非透析日）血压逐渐升高；其 主要病因是患者容量负荷增多。②高-下降/低-低-高型：患者透析前高血压，透析过程 中伴随超滤增加血压逐渐降低，并发生低血压，透析间期血压逐渐升高；其主要病因是 患者容量负荷增多的基础上，透析过程中溶质清除过快导致血浆渗透压降低，引起血管 内液体再充盈不足，且合并心力衰竭或交感神经反应性不足，引发透析低血压。③高-升 高-高-高型：患者透析前高血压，透析过程中伴随超滤增加血压逐渐升高，透析结束后 血压有所降低，透析间期持续高血压；其主要病因是患者在容量负荷增多的基础上，合 198 并肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增强，引发透析过程中血压进一步升高。④ 正常-高-正常-正常型：患者透析前血压正常，透析过程中伴随超滤增加血压逐渐升高， 透析结束后血压逐渐恢复正常；其主要病因是患者合并肾素-血管紧张素系统或交感神 经反应性增强，引发透析高血压。⑤低-升高/正常或高-低-低型：患者透析前低血压， 透析过程中伴随超滤增加血压逐渐升高至正常或高血压，透析结束后血压逐渐降低至低 血压；其主要病因是患者常合并心力衰竭导致透析前和透析间期低血压，透析过程中体 液容量负荷的清除改善心脏功能，加之合并肾素-血管紧张素系统或交感神经反应性增 强，导致透析过程中血压恢复正常或引发透析高血压。 （二）控制透析间期体液容量，干体重达标 容量管理是防治透析患者高血压的关键环节，所有合并高血压的血液透析患者干体 重达标是降压治疗的基础。 1.干体重达标的标准 ①透析过程中无明显的低血压；②透析前血压得到有效控 制；③临床无水肿表现；④胸部 X 线无肺淤血征象；⑤心胸比值：男性＜50%，女性＜ 53%。有条件的血液透析中心也可以应用生物电阻抗法进行评估，以便确定患者干体重 是否达标。 2.透析间期体液容量的控制 血液透析患者的体液容量始终处于波动状态。透析间 期体重增加过多时，为增加体液增量的清除，就要增加透析超滤率，部分患者会发生透 析低血压而使