血液透析患者管理标准操作规程.pdfVIP

第 2 章 血液透析患者管理标准操作规程 一、血液透析患者的营养管理 营养不良是血液透析患者的重要并发症，也是贫血、微炎症状态和心血管并发症的 重要病因。相当一部分血液透析患者存在蛋白质-能量消耗（protein-energy wasting， PEW），加重了各种代谢紊乱，与患者死亡和住院事件风险增加密切相关。营养治疗是 改善血液透析患者微炎症状态、贫血、骨矿物质代谢异常等并发症的重要基础。 血液透析患者营养不良常见的病因包括：摄食减少和厌食症、高分解代谢状态、炎 症和共存疾病、胰岛素抵抗、代谢性酸中毒、透析不充分、透析过程中营养素丢失、膳 食限制及药物等。 患者营养状态评估是营养不良治疗的基础。营养状态评估包括：临床调查、饮食评 估、人体测量、生化指标、主观综合性评估及人体成分分析。详见 “第 27 章 血液透析 患者营养不良的评估与治疗”。 营养不良治疗应综合患者年龄、生理需求及原发疾病等因素，在充分评估患者营养 状况的基础上，制订包括能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及水电解质等个体 化的营养治疗方案，并通过定期监测进行调整。详见 “第 27 章 血液透析患者营养不良 的评估与治疗”。 二、血管通路管理 （一）自体动静脉内瘘的管理 1.术前注意保护上肢血管资源，避免腕部以上部位血管穿刺和采血；保护手臂皮肤 不要破损。 2.术后抬高术肢，促进血液回流，减轻水肿，及时活动手指，降低血栓形成风险。 术后 72h 可进行握拳锻炼，促进内瘘成熟。伤口如有渗血可轻压止血，并听诊杂音，避 免压迫过重导致内瘘闭塞；严重出血需开放止血。3～7d 换药 1 次，10～14d 拆线。避 免内瘘侧肢体负重、受压、测血压、输血、输液及采血。 8 3.合并血液高凝状态的患者，如止血良好，术后可给予低分子量肝素或阿司匹林等 预防血栓形成，但要注意个体化处理。 4.术后 8～12周，内瘘成熟后进行穿刺透析。如果评估内瘘成熟，也可考虑提前穿 刺透析；但尽可能选择其他静脉穿刺作静脉回路，减轻内瘘损伤。 5.穿刺前检查内瘘区域皮肤颜色、温度，有无肿胀、疼痛及破溃，内瘘震颤及杂音 情况，血管弹性、张力及搏动情况，举臂试验及搏动增强试验，发现异常情况及时行超 声或影像学检查。 6.初期内瘘由经验丰富的护士进行穿刺；有条件的单位，内瘘首次使用或遇疑难情 况时建议超声引导下穿刺。 7.血液净化治疗时连接体外循环，应依照无菌原则规范化操作（参见 “第 11章 血 液透析”）。 8.血液净化结束拔出穿刺针后，压迫穿刺点 15～30min。如遇穿刺区域出现血肿， 24h 内适当间断冷敷，并注意观察内瘘震颤情况，24h 后确认不再渗血可热敷或涂抹消 肿类软膏，或采用理疗等方式消肿。 9.日常护理 （1）指导患者注意内瘘局部卫生。 （2）每日对内瘘进行检查，包括触诊震颤、听诊杂音情况，观察内瘘区域有无红、 肿、热、痛，有无异常搏动，发现异常情况及时向血液透析室（中心）的医护人员汇报。 （3）衣袖宜宽松，以防止内瘘受压，避免内瘘侧肢体负重，睡眠时避免内瘘侧肢体 受压。 （4）每次透析前内瘘侧肢体用肥皂水清洗干净，透析后穿刺点敷料应在第 2 日撤 除，避免穿刺点沾水，洗澡时以防水贴保护，以免增加感染风险。 10.建议常规 3 个月左右进行内瘘超声检查，早期发现狭窄、血栓及血管瘤等并发 症，有异常情况时则随时检查；定期评估透析再循环率及透析充分性等。 （二）带隧道带涤纶套导管的管理 1.每次治疗前，观察导管出口处皮肤有无压痛、红肿、分泌物、出血及渗液，Cuff 处是否红肿、破溃、脱出，以及导管尾翼缝线固定情况。 2.观察导管外接头部分有无破裂、打折情况，管腔通畅程度，如果发现血流量不足 或闭塞，应立即通过超声及影像学检查判断导管内有无血栓及纤维蛋白鞘形成，及时行 溶栓或换管处理。 9 3.血液净化治疗连接或断开体外循环时，应严格无菌操作（参见 “第 11章 血液透 析”）。 4.禁止将已经脱出的导管，消毒之后再插入血管中。非抢救状况时，中心静脉导管 仅用于血液净化治疗，不用于输血、输液。 5.询问患者有无发热、畏寒等不适，明确是否发生导管相关感染。一