血液净化临床操作和标准操作规程 .pdfVIP

第三篇 血液净化临床操作和标准操作规程 67 第 9 章 血管通路的建立与管理 血管通路是血液透析患者的生命线。血管通路的建立应在充分评估患者全身和血管 状况的基础上，个体化选择适合于患者的血管通路，才是最佳选择。一般而言，对于长 期维持性透析患者推荐选择自体动静脉内瘘，并至少在透析导入前 2～4 周完成构建； 对于血管条件较差、难以完成自体动静脉内瘘构建的长期维持性透析患者，推荐选择移 植血管内瘘或带涤纶套带隧道导管；对于合并慢性心力衰竭的长期维持性透析患者，推 荐选择带涤纶套带隧道导管或动脉表浅化；对于急性肾损伤患者，依据预测的需要血液 净化时间，选择无涤纶套无隧道导管或带涤纶套带隧道导管。需要强调的是，患者具有 血管通路的最终选择权；医护人员的职责是充分向患者及其家属说明各种血管通路的利 弊，以及患者适合的血管通路类型。 血管通路功能的长期维持，应从构建血管通路开始，包括保持内瘘内膜光滑的规范 缝合，端侧吻合与端端吻合时形成面向近心端 U 型自然弯曲血管通路，以及中心静脉导 管的合适位置；此外，有计划、规律与规范的内瘘穿刺操作与保养，以及中心静脉导管 连接的无菌操作和合理抗凝，也是长期维持血管通路功能的重要措施。内瘘血管经皮腔 内治疗技术的发展，为长期维持血管通路功能提供了新的治疗手段，但应严格把握适应 证，并考虑效益与卫生经济学的比值，以及获得患者或家属的知情同意。 第 1节 中心静脉导管置管术 一、无隧道无涤纶套中心静脉导管置管术 无隧道无涤纶套中心静脉导管是实施各种血液净化治疗的临时血管通路。包括单腔、 双腔和三腔导管，目前双腔导管最常用。导管置入的部位主要包括颈内静脉、股静脉和 锁骨下静脉，但因锁骨下静脉穿刺的血栓、狭窄发生率高，不做常规选择。 （一）适应证 1.急性药物中毒、免疫性疾病或危重症等需要建立体外循环进行血液净化治疗。 2.急性肾损伤需要血液净化治疗。 68 3.需要维持性或长期血液透析，但动静脉内瘘尚未成熟或内瘘失功。 4.腹膜透析出现并发症需要血液透析临时过渡治疗。 （二）禁忌证 无绝对禁忌证，相对禁忌证为： 1.广泛腔静脉系统血栓形成。 2.穿刺局部有感染。 3.凝血功能障碍。 4.患者不配合。 （三）术前评估与准备 1.签署知情同意书。 2.确定是否有可以供置管用的中心静脉 颈内静脉、股静脉及锁骨下静脉等。 3.根据条件选择患者的体位和穿刺部位。 4.建议采用超声引导穿刺。 5.建议在手术室或治疗室内进行操作。 6.操作应由经过培训的专业医师完成。 （四）器材及药物 1.穿刺针。 2.导丝。 3.扩张器。 4.导管 依据患者情况选择单腔、双腔、三腔导管。 （1）单腔导管：血流从单一管腔出入，可行单针透析，目前已很少用；也可以将单 腔导管作为引出血液通路，另外找周围静脉做回路。 （2）双（三）腔导管：“死腔”减少，再循环减少，导管相对较粗，穿刺难度增加。 目前主要使用的是双腔导管。因为三腔导管感染机会增加，不推荐常规使用。 5.肝素帽。 6.注射器、缝皮针、缝线、小尖刀片、无菌纱布、透气敷料等。 7.药品 2%利多卡因 5ml、肝素 12500U （100mg）和生理盐水 200ml。 （五）操作方法 69 以Seldinger方法为例。标准操作流程见 “附录八、无隧道无涤纶套中心静脉导管置 管的标准操作流程（附图-1）”。 1.根据穿刺部位采取不同体位，如颈内静脉采用头低仰卧位（Trendelenburg体位）。 2.穿刺部位皮肤消毒。 3.戴无菌手套，铺无菌巾。 4.给予 0.5%～1.0%利多卡因局部浸润麻醉。 5.采用穿刺针静脉穿刺，确认穿刺针进入目标静脉。 6.固定穿刺针并插入导丝；注意插入导丝困难时，不可强行插入。 7.应用扩张器沿