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病毒性肝炎血小板减少的发病机制与治疗进展主要内容 病毒性肝炎在我国相当常见，乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV) 感染者分别为2000万和560万。肝炎患者的血小板减少发生率为 10.6%-17.7% , HCV比HBV更易发生血小板减少(发生率分别为17.7% 与13 .1 % 1美国大规模统计资料显示，HCV患者的免疫性血小板减少症 发生率为30.2/10万，而在无病毒性肝炎者为18.5/10万。 另一方面，免疫性血小板减少症患者肝炎病毒感染率也高于其他人群， 20%的免疫性血小板减少症患者伴随HCV感染。我国有学者报告，免疫 性血小板减少症患者的HBsAg阳性率为14 .7% ,健康对照组为9.5%o 鉴于肝炎病毒感染与血小板减少密切相关，美国血液学会原发免疫性血小 板减少症(ITP)诊治指南与国际ITP共识一致推荐对年长的血小板减少患者 常规进行肝炎病毒检测。病毒性肝炎血小板减少与免疫性血小板减少症在 发病机制与治疗上既有相同之处，又有很大的区别。 这个问题尚未引起足够的重视。临床医生往往简单地参照免疫性血小板减 少症方案对病毒性肝炎血小板减少患者进行治疗。近年来在病毒性肝炎血 小板减少的机制与治疗研究上取得了一些重要进展，综述如下。 一、病毒性肝炎血小板减少的发病机制 病毒性肝炎血小板减少的机制比较复杂，除并发免疫性血小板减少症外， 还与多种因素有关。 .免疫性血小板破坏：肝炎病毒(特别是HCV )感染可引起机体免疫系 统紊乱，产生自身抗体并诱发混合型冷球蛋白血症、干燥综合征、关节炎与自身免疫性血小板减少等自身免疫性疾病。 Panzer等用直接单克隆抗体俘获血小板抗原技术(MAlPA)检测了 48例 HCV患者的抗血小板膜糖蛋白(GP)抗体，阳性率达66% (以抗GPma为 主)，抗病毒治疗后抗体减少或消失。这表明HCV与抗血小板膜GP抗体 的产生直接相关。 有人进一步研究其分子机制发现，HCV能与血小板膜CD81受体特异性 结合形成新的抗原，机体产生的抗HCV- CD81复合物抗体导致血小板破 坏。此外，Zhang等通过噬菌体展示肽库扫描技术发现HCV的 coreenvelope 1结构与血小板GPnla的49-66氨基酸序列有高度的同源 性，HCV血小板减少患者的血清与Core envelope 1高亲和性结合。 他们在动物实验中证实，NZB/WFI小鼠在注射重组core envelope 1蛋 白后产生了相应抗体，同时发生血小板减少。这说明HCV的core envelope 1通过与血小板GPIIIa49-66的类似结构，产生抗血小板的交 叉抗体，引起血小板减少。 .肝炎病毒对骨髓的抑制：E1 Barbary等在慢性HCV感染者的骨髓体 外短期巨核前体细胞培养中发现，巨核细胞集落形成单位(CFU-meg)受到 抑制,且抑制程度与血小板计数以及血清TPO水平呈正相关。de Almeida 等研究结果表明，60%的HCV感染者有血小板减少，而阴性者仅35%有 血小板减少，这表明HCV与血小板减少直接有关。 .脾功能亢进：慢性肝炎患者往往伴有不同程度的脾脏肿大，在合并肝 硬化时更为显著。门脉高压所致的脾脏淤血是脾脏肿大的主要原因。大量 血小板在脾脏淤滞，同时脾功能亢进时单核一巨噬细胞增生活跃，吞噬血小板能力增强。肝炎患者的脾脏大小与外周血血小板计数往往呈负相关。 长期以来人们一直认为脾功能亢进是病毒性肝炎患者血小板减少的主要 原因，但有些患者无明显脾肿大，而大约1/3脾肿大患者的血小板计数基 本正常，部分患者在脾切除后血小板计数也未能恢复正常，因此脾肿大并 不是肝炎患者血小板减少的唯一原因。 .TPO合成减少：TPO主要由肝细胞合成。TPO通过与骨髓巨核细胞系 的TPO受体(C-MPI)结合，促进巨核细胞的生长、成熟以及血小板生成。 肝细胞合成TPO减少导致了外周血血小板的减少。在肝脏破坏或肝细胞 功能受损时TPO水平与血小板计数均明显低于正常，并与肝脏受损程度 相关。 Olariu等对HCV伴血小板减少患者进行了综合分析，发现在血小板轻度 减少时以血小板免疫性破坏为主，而血小板严重减少往往是由于血小板免 疫性破坏与骨髓巨核细胞抑制共同作用的结果，血小板减少的程度与肝酶 水平、病毒负荷以及肝纤维化密切相关。 二、病毒性肝炎血小板减少的临床特点 病毒性肝炎伴血小板减少相当常见，主要发生在中老年患者。血小板计数 通常为轻或中度降低，仅个别患者低至10 ×109∕Lo血小板减少的程度与 肝脏损害以及纤维化的严重性直接相关。病毒性肝炎血小板减少的临床表 现与免疫性血小板减少症相同，以皮肤瘀点瘀斑、鼻出血与齿龈出血为主。 一般认为，HCV并发ITP患者的出血可能性低于不伴HCV者，但发生严 重出的患者比例(25%