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医院感染管理质量督查持续改进反馈表 检查科室：全院各临床科室 检查时间： 2013 年 2 月 4 日—— 6 日 检 查 1. 科室管理，工作手册，文档资料； 2. 无菌技术操作原则 3.消毒隔离落实情况 ；4.手卫生与 标准防护 5.抗菌药物合理应用 6. 细菌送检率 7. 感染病例管理 (报告卡及时上报） 8. 环境卫 内容 生学监测 9. 医疗废物管理 10. 消毒剂及一次性使使用无菌物品使用与管理 11. 院感基础 知识（提问或答卷） 1.止血带未做到一人一带，清洁不到位，发黑发污。 2..配完药的注射器，空药瓶不及时处理，在治疗台上裸放，处理针头方法不正确，用手去拔， 很容易发生职业暴露。 存 3.利器盒使用不规范：装的太满、盖子松动、甚至有的个别科室连封装盖子都不见了还在使 用。疑为重复使用。 在 4.处置间医疗废物储存柜（周围及底下）成了卫生死角。推拉门的缝隙里全是医疗废物。医 疗废物有放现象。 问 5.湿化瓶不能做到一用一消毒，湿化水使用不当：有的加自来水，有的加凉白开。 6.含氯消毒液的配制使用欠规范，浓度过高或过低，消毒物品的浸泡时间往往过长，致使止 题 血带等腐蚀。 7.开启的消毒液无菌水无菌敷料等不能及时注明启用时间，保存不当。 8.工作人员操作前后未消毒手或洗手，洗手液、手消液等未按要求使用。手卫生执行差。 9. 内科楼治疗室处置室环境卫生差凌乱。 10.科室交来的院感病例报告卡、质量改进反馈表等无科主任的签名。报告卡也未在院感工作 手册上登记。 11.抗生素使用送检率低，Ⅰ类切口手术术前使用时间欠规范。 12 感工作手册为按时填写。 检查人： 任玉华 吾尔古丽 1.护士长应加强监管，有效落实消毒隔离措施。指导护士正确规范配制使用各种消毒液、手消液、洗手液； 监督指导正确使用无菌水及各种无菌物品。 2.及时做好环境卫生的清洁：清洁的环境更安全。及时清除各区卫生死角。 3.规范医疗废物的分类与存储，加强对病人的宣教，杜绝乱扔乱放废物。 4.正确使用湿化用水：一律使用灭菌水。不得用凉白开自来水等代替。 5.按照 GB27950-2011 《手消毒剂卫生要求》 ，易挥发的醇类产品开瓶后的使用期限不超过 30 天（如酒精、安 尔碘），不易挥发的产品开瓶后的使用期限不超过 60 天（如碘伏、双氧水） 。 6.充分发挥科室院感小组的作用。加强科室医护人员的学习培训。 整 7.尽量逐步规范合理使用抗菌药物，提高送检率。 改 措 施 分管院长签名 ; 迎评办签名 ; 反馈时间： 2013 年 2 月 7 日 交