心力衰竭护理病案(心内3).docVIP

病例21 一般资料:患者，赵XX，女，68岁， 主诉：胸闷气短1年，加重伴咳嗽咳痰3天。 现病史：患者于入院前1年无明显诱因出现胸闷气短，活动后加重，无头疼、头晕、无黑矇，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，期间未予重视，未行任何诊治，3天前自觉胸闷气短症状加重，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，夜间不能平卧，遂就诊于我院。自发病以来，神志清，精神差，饮食尚可，大小便正常，双下肢轻度肿胀，近期体重略增加。 既往史：高血压病史6年，口服硝苯地平缓释片控制尚可。 辅助检查：ECG：示房颤，心室率106次/分。心脏彩超：全心增大，少量心包积液，EF：52%。心脏五项示：BNP：806pg/ml。胸片结果示：双肺间质性改变并渗出。 护理查体：T：36.9℃ P：106次/分 R：2 2次/分 BP:183/71mmHg 患者神志清，精神差，口唇发绀。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心前区无异常隆起，心浊音扩大，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 诊断： 心力衰竭（心功能IV级） 房颤 高血压 (3级 极高危） 处理措施 1 . 给予强心、利尿、抗感染、降压等对症治疗。 一般治疗：休息、吸氧、心电监护 护理诊断： 1.气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血有关 2.体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关 3.活动无耐力：与心排血量下降有关 4：有皮肤完整性受损的危险：与水肿部位循环改变有关