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. . . . . 急性梗阻性化脓性胆管炎 acute obstructive suppurative cholangitis AOSC 主讲:占平 一、概念 二、病因 三、病理 四、临床表现 五、诊断 六、治疗 一、概念 急性梗阻性化脓性胆管炎是由于胆管梗阻和细菌感染,胆管内压升高,肝脏胆血屏障受损,大量细菌和毒素进入血循环,造成以肝胆系统病损为主,合并多脏器损害的全身严重感染性疾病,是急性胆管炎的严重形式,是肝内、肝外胆管结石最凶险的并发症,也称急性重症胆管炎(ACST) 二、病因 1、胆管结石(76.0%~88.5%) 2、胆道蛔虫(22.6%~26.6%) 3、胆管或壶腹部肿瘤等导致的胆管狭窄(8.7%~11.0%) 4、其他(原发性硬化性胆管炎及胆肠吻合术后等) 三、病理 本病的基本病理改变是胆管完全性梗阻和胆管内化脓性感染。 1、胆道感染 胆道细菌两大来源:一是由肠道经门静脉系统入肝的细菌;二是由肠道经逆流入胆道的细菌。当胆汁流畅时,胆道内的细菌都能排泄出去,避免感染。而当胆管梗阻时,这些细菌就会繁殖导致胆管炎。 2、胆血反流 带有细菌的胆汁直接反流入血,称之胆血反流。胆道内压力大于20cmH2O时就有胆血反流可能;当胆道内压力大于25cmH2O时胆血反流机率明显增加。 胆血反流的四大途径:经毛细胆管-肝窦瘘进入肝静脉,胆源性肝脓肿破裂入血,经胆小管黏膜糜烂破裂进门静脉分支,经肝内淋巴管回流入血。 当胆道梗阻且胆管内化脓性感染时,胆道内压力升高,致胆道内细菌进入循环血中,引起全身化脓性感染,大量细菌毒素释放引起全身炎症反应和血流动力学改变,最后发展为多器官功能障碍综合征(MODS) 肝小叶 四、临床表现 多数病人有反复胆道感染和(或)胆道手术史。本病发病急骤,病情发展迅速。临床上除具有一般胆道感染的Charcot三联征(腹痛、寒战高热和黄疸)外,还可出现休克和中枢神经系统受抑制表现,即Reynold五联征。肝外胆管梗阻者,腹痛、寒战高热和黄疸都比较明显;肝内胆管梗阻者,寒战高热较明显,而腹痛和黄疸可能较轻。 1、症状 2、体征 3、辅助检查 症状 1、腹痛 :突发性右上腹疼痛,多为持续性胀痛或绞痛。 2、寒战高热,体温常高达40℃。 3、黄疸:皮肤、黏膜或巩膜发黄。 4、休克:烦躁、谵妄、四肢冰冷、脉细数及血压下降等。 5、中枢神经系统受抑制:神志模糊、嗜睡或昏迷。 体征 1、体温高达39~40℃以上,脉搏快而弱,血压降低。 2、皮肤、黏膜及巩膜黄染,甚至有出血点或瘀斑。 3、上腹部腹肌紧张,剑突下或右上腹压痛及反跳痛。 4、肝大、肝区叩击痛,甚至扪及肿大胆囊。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 辅助检查 1、实验室检查:白细胞升高(常超过20×109/L)、肝功能受损、血直接胆红素升高、凝血时间延长、低氧血症、代谢性酸中毒及水电解质紊乱等。 2、影像学检查,及时了解胆管梗阻的部位、胆管扩张情况及病变性质。首选B超,病情稳定时可予CT及MRCP检查,需行PTCD或ENBD减压者可予PTC或ERCP检查。 胆总管直径约0.4-0.8cm,肝总管直径约0.4~0.6cm。 五、诊断 综合病史、临床症状、体征及辅助检查,一般都能诊断出来。 六、治疗 治疗原则:立即解除胆道梗阻并引流,及早有效地降低胆管内压力。 1、非手术治疗 2、非手术方法的胆管减压引流 3、手术方法的胆管减压引流 4、后续治疗 . . . .
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