护理不良事件.ppt

. . 护理缺陷分享 ——1例患者给药标签错误 CCU . 事件经过 2016年11月20日21:00，4床患者液体静点完毕，给予更换液体，护士当时在双人核对医嘱中，实习护士予以液体配置，并给予更换，带教老师未予以查对，实习护士将转化糖电解质250ml+左卡尼丁2g误配为5%葡萄糖250ml+左卡尼丁2g，并将瓶贴错贴为5%葡萄糖250ml+长春西丁20mg，带教老师核对完医嘱后发现错误，立即请示医生，经查看患者病情后，医生指示可以按此方案配比静点，经与家属解释沟通后，给予更换屏贴维持原液静点，液体静点过程顺利，患者无不适主诉。 ? . RCA分析步骤 第一阶段 启动RCA小组 定义要解決的问题 收集资料 第二阶段 寻找所有和事件相关的原因 事件发生时间及流程的确认 （事件还原） 操作、人为、设备等因素分析 第四阶段 设计/执行“改善计划” 第三阶段 根本原因的确认 问为什么/如何引起 . RCA小组—质控分析会，邀请主管医师参加 1 定义要解决的问题—患者意外伤害问题 2 收集资料—患者发生受伤风险的资料 3 RCA分析步骤—第一阶段 . 第二阶段 护士因素 用错药物事件原因分析 药品标示 不醒目 药物因素 工作环境不理想 护士未严格执行查对制度工作责任心不强 违反给药流程 带教老师指导不到位 实习生操作不当、知识缺乏、 缺乏沟通 带教老师对风险意识不强 环境因素 外界干扰 惯性思维 药品外包装相似 方法因素 带教方法 查对失效 奖惩机制不完善 工作量大 实习护士独立进行操作、工作疲倦 . 第二阶段 护士因素 用错药物事件原因分析 药品标示 不醒目 药物因素 护士未严格执行查对制度工作责任心不强 违反给药流程 带教老师指导不到位 实习生操作不当、知识缺乏、 缺乏沟通 带教老师对风险意识不强 环境因素 惯性思维 方法因素 带教方法 查对失效 奖惩机制不完善 工作量大 实习护士独立进行操作 . 第三阶段—分析近端原因和根本原因 所有原因 分析 远端原因 近端原因 管理因素 监管流于形式 此原 因不 存在 或经 过矫 正后 还发 生吗 ？ 是 护理风险教育不到位 是 护士因素 护士思想不重视，工作责任心不强 否 带教老师对风险意识不强 是 带教老师安全防范意识不强 是 带教老师指导不到位 是 实习生操作不当 否 习惯性思维 是 设备因素 综合槽老化 是 氧气装置配套不合理 是 氧气装置与综合槽连接困难 是 第四阶段—制定和执行改进计划 . 改进措施 严格执行查对制度，确保患者身份、药物质量、用药剂量、浓度准确无误。 加强对实习生的培训，详细讲解各项操作流程及特殊注意事项。 今后对于卧床患者行吸氧操作时注意保护患者，采取相应措施（使患者头部避开危险方位；在操作下方遮挡等方法）。 注意查对，有疑问时查对。 药品、规格、包装等相似的药物特别注意区别，分开放置，做醒目的标识。 组织全科护士学习安全防范相关知识。 加大管理力度，加强护理人员思想教育。 学习相关护理法规，了解护理工作潜在的法律问题 . . 善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。 . .