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3-6 岁少儿健康检查表
3~6 岁少儿健康检查记录表
姓名: 编号□□□□□□□□
月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁
随访日期
体重 (kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下
身长 (cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下
1 正常 2 低体重 1 正常 2 低体重 1 正常 2 低体重 1 正常 2 低体重
体格发育评论 3 消瘦 4 发育迟 3 消瘦 4 发育迟 3 消瘦 4 发育缓慢 3 消瘦 4 发育缓慢
缓 5 超重 缓 5 超重 5 超重 5 超重
视力 —————
听力 1 经过 2 未过 ————— ————— —————
牙数(颗) / 蛀牙
体 / / / /
数
格
检 心肺 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样
查
腹部
1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样
血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L
其余
1 无 1 无 1 无 1 无
2 肺炎 次 2 肺炎 次 2 肺炎 次 2 肺炎 次
生病状况 3 腹泻 次 3 腹泻 次 3 腹泻 次 3 腹泻 次
4 外伤 次 4 外伤 次 4 外伤 次 4 外伤 次
5 其余 5 其余 5 其余 5 其余
1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有
转诊建议 原由: 原由: 原由: 原由:
机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室:
1 合理饮食 1 合理饮食 1 合理饮食 1 合理饮食
2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育
健康指导 3 疾病预防
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