病历书写及其重要.ppt

* 手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、 * 性别：甲亢 年龄：心脑血管疾病 * * 每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病的情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。 * 从以上症状及其发生的时间顺序可以看出是心脏病患者逐渐出现心力衰竭的发展过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤者可按小时、分钟为计时单位。 * * 当支气管肺癌引起气管与支气管不完全阻塞时可出现呈局限性分布的吸气性哮鸣音。 * 能起床活动者，最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失；经常卧床者以腰骶部为明显。 * 七、水肿(edema) 概念 指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。 水肿分为全身性与局部性。 全身性水肿：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布(常为凹陷性)； 局部水肿：液体积聚在局部组织间隙 积液：发生于体腔内如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。 分类 1．全身性水肿 (1)心源性水肿(cardiac edema)：右心衰竭 (2)肾源性水肿(renal edema)：各型肾炎和肾病。 (3)肝源性水肿(hepatic dropsy)：失代偿期肝硬化主要表现为腹水。 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 从眼睑、颜面部开始延及全身 从足部开始延及全身 发展速度 迅速 缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实、移动性小 伴随病征 肾脏病征：蛋白尿、血尿等 心脏病征：心脏增大、心脏杂音等 （4）营养不良性水肿(nutritional edema)：由于慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素B1缺乏所致。 其特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重了水肿液的潴留。 水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身。 (5)其他原因的全身性水肿： ①黏液性水肿(myxedema)：非凹陷性、颜面及下肢较明显； ②经前期紧张综合征：月经前7～14天出现、眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后逐渐消退； ③药物性水肿(pharmaco edema)：可见于糖皮质激素、雄激素、雌激素等疗程中； ④特发性水肿(idi c?pathic：edema)：多见于妇女，主要表现在身体下垂部分，立卧位水试验有助于诊断； ⑤其他：可见于妊娠中毒症、硬皮病、血清病、血管神经性水肿及老年性水肿等。 2．局部性水肿：常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如肢体血栓形成致血栓性静脉炎、丝虫病致象皮腿、局部炎症、创伤或过敏等。 伴随症状 1、水肿伴肝大者 可为心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性。 2．水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性。 3．水肿伴呼吸困难与发绀 常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。 4．水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合征。 5．水肿伴消瘦、体重减轻者，可见于营养不良。 问诊要点 1．水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全身性或局部性、是否对称性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。 2．有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状：如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。 3．水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。 八、意识障碍(disturhance of consciousness) 概念： 意识障碍：指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。 多由于高级神经中枢功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起。 病因： l、重症急性感染 2、颅脑非感染性疾病 如脑血管疾病、脑占位性疾病、颅脑损伤。 3、内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、低血糖等。 4、心血管疾病 5、水、电解质平衡紊乱 6、外源性中毒如安眠药、有机磷杀虫药、酒精和吗啡等中毒。 7、物理性及缺氧性损害 如高温中暑等。 不同程度的表现 1．嗜睡(somnolence)是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。 2．意识模糊(confusion)是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 3．昏睡(stupor) 患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经，摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。 4．昏迷(coma)是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三阶段。 (1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光