病历书写讲座之规范与内涵PPT课件.ppt

* AILD是一组由异常自身免疫所介导的肝胆系炎症性疾病，包括以肝细胞损伤为主型的AIH，以及胆系损害、胆汁淤积为主型的PBC和PSC。近年来，随着自身抗体和肝活检的普遍开展，AILD的检出率明显提高。 * * 病历书写基本规范：包括哪些内容，什么记录在什么时间内完成 病历的内涵：病程记录体现诊断准确、治疗合理 高质量的病案：病情分析、国内外诊治现状、诊疗措施 * 付款：相关疾病诊断分组（DRGs） 临床路径 医保 知情同意书具有法律作用；病案唯一的证据 在医保支付制度上，要积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等改革，将单纯的按项目付费向混合支付方式转变，建立医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判支付机制，提高经办服务能力和水平，增强医保对医疗服务行为的激励约束机制，控制医疗费用不合理过快增长，保障医保基金安全和使用效率。 * * * 国际公认公立医院医生标准（五星级评价标准）：有效的治疗者、有效的咨询者、有效的协调者、有效的健康管理者、有效的健康理财人。 * * * AILD是一组由异常自身免疫所介导的肝胆系炎症性疾病，包括以肝细胞损伤为主型的AIH，以及胆系损害、胆汁淤积为主型的PBC和PSC。近年来，随着自身抗体和肝活检的普遍开展，AILD的检出率明显提高。 * * * 任何医生接诊任何患者的第一项工作就是询问病史，第一个要记录的医疗文件就是书写病史，这是临床第一项基本功。 询问病史和书写病史要按卫生部统一制定的规格进行。 要全面了解患者的疾病情况，现病史、既往史、家族史等各方面的内容。采集后要连同体格检查的结果，初步诊断和诊疗计划一并落在纸面上。 病史要条理清楚，重点突出，文字简洁，概括全面，让阅读或听取病史汇报的上级医生或其他医生能迅速了解问题的所在。 体格检查是临床医生最基本的诊断技术，可列为第二项基本功。正确掌握视、触、叩、听各种体格检查手段，熟练应用各种体格检查仪器（例如听诊器、血压计等）。检查时态度稳重、居心端正、表情严肃、程序正规、一次完成。检查后把检查结果准确写入病史中。男医生检查女患者要有女护士或女医生在场。体格检查发现一些阳性体征有助于判断患者患有某种疾病。能否准确发现阳性体征反映临床医生诊断的水平。 综合询问病史、体格检查和其它相关辅助检查的结果，结合医生自己掌握的理论知识和个人实践经验，仔细进行分析，经过鉴别诊断排除一些可能的诊断，最后得出正确的诊断。根据诊断制定合适的治疗方案。这是临床诊治疾病的规范过程。完成这个过程需要较高的逻辑思维能力，培养临床思维能力极为重要。要从协助上级医生和诊治疾病的工作中学习临床思维方法，再在自己的临床实践中积累和总结经验，摸索并不断改进，最终形成自己的思维方法，提高诊断和治疗的正确性和有效性。练好这项基本 功需要一个漫长的过程。 * 这些往往就是丙级病历的来源，对医师水平的提高极为有害，更会埋下医疗隐患。 * 一份好病历还需要书写者具备一定的逻辑思维能力和文字功底。需要在长期实践中不断认识、训练和提高。 病历书写如同练武，一招一式必须反复揣摩。练好基本功，在病历书写中训练临床思维能力，未来成为主治医师乃至教授后才能在临床工作中见招拆招、得心应手。 * AILD是一组由异常自身免疫所介导的肝胆系炎症性疾病，包括以肝细胞损伤为主型的AIH，以及胆系损害、胆汁淤积为主型的PBC和PSC。近年来，随着自身抗体和肝活检的普遍开展，AILD的检出率明显提高。 * * * 医疗质量安全核心制度，是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度 主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度等。 * * 病程记录 内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断。 患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况 对现病史或其他方面的补充资料 对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后诊疗计划 检查检验结果及分析判断，诊疗操作情况，特殊治疗效果及反应，重要医嘱更改及事由 他科会诊意见及执行情况 患方反映及要求，医患沟通谈话要点 住院时间长的，每月作阶段小结 抢救病历的抢救记录 输血记录 病程记录 内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断。 有创诊疗操作记录 疑难、术前、死亡病例讨论记录 其他各项记录：上级医师查房记录、术前小结、手术记录、术后记录、交接班记录、会诊记录、转科记录等 法定传染病的疫情报告情况 重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟通时告知患方，并详细记录患方的