三季院感质量管理持续改进PDCA#(.).pdfVIP

专业整理 2016 年外二科三季度医院感染管理持续改进 一、工作计划（ P）： 根据二级医院等级评审要求，进一步规范手卫生管理，提高医务人员职业卫生防护意 识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医疗安全。 按照院感相关规章制度及二甲医院复审的要求，相关指标控制如下： 1. 手卫生依从性 60%，且正确率应该≥ 60%，手卫生知识知晓率 100%； 2. 住院患者抗菌药物使用率≤ 60%；门诊抗菌药物使用率≤ 20%； 3. 二级医院感染发病率≤ 8%，I 类手术切口感染率≤ 0.5%； 4. I 类切口预防性抗菌药物使用率 50%，一般在 24h 内，不超过 48 小时； 5. 感染患者病原微生物送检率 50%； 6. 每季度进行一次“科室医院感染知识培训及考核” ，通报上季度院感检查情况，科 室全体医护每季度开“医院感染管理持续改进”会议。 二、实施（ D）： 1. 加强培训、增强意识：加强医院感染预防与控制知识培训，提高主动参与管理的意 识；培训形式分为医院集中培训、科室组织培训等形式，通过培训加强院感相关意识； 2. 明确职责、细化管理：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床院感管理小组 三级管理，各司其职，落实本科室、本岗位各自职责； 3. 科主任、院感医生督导临床医生执行院感相关制度、措施，指导对院感病历及感染 环节进行监测、防控，督导医院感染病例的上报、监测流行趋势，督促抗生素的合理应 用，监测耐药菌情况，加强院感知识培训，督促无菌操作、手卫生、职业防护等制度的落 实； 4. 院感医生、护士应根据医院感染管理指导手册、工作手册，及时、按时完成本职工 作，及时完成工作手册的书写，对院感管理会议、培训记录进行记录。对职业暴露、手卫 生管理、科室院感自查、多重耐药菌患者登记、科室院感活动等相关工作及时进行督导、 监测、登记、管理； 5. 临床医生：严格执行手卫生、无菌操作技术规程，按照抗菌药物临床应用原则并合 理使用抗生素，掌握医院感染诊断标准，发现院感应及时上报并送检培养，积极参加院感 知识培训，掌握自我防护与锐器伤处理知识，正确处理医疗废物等。 三、检查（ C）：（二季度） 1. 手卫生依从性为 53.03%、正确性 68.57%；其中医生手卫生依从性、正确性分别 为： 52%、53.85%，护士手卫生依从性、正确性分别为 53.65%、77.27%。 2. 住 院 患 者 抗 生 素 使 用 率 67.31% （7 、 8 、 9 月 份 分 别 为 ： 66.67%、 62.51%、 62.71%）， 门诊 抗 生 素 使 用 率 18.81% （7 、8 、9 月 份 分 别 为 ： 19.81 %、 19.57%、 16.48%）。 3. I 类切口预防性抗生素使用率 59.49%，其中≤ 48h 的 16 例（占比： 34%），48h 的 31 例（占比： 66%）；预防性应用抗生素病历中，一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋 辛）使用率 81.4%。 4. 医院感染发生率： 4.04%，I 类切口感染率： 2.53%；手术部位感染率 4.85%； 1 / 7word. 专业整理 5. （治疗性用药）感染患者病原微生物送检率： 39.7%；送检结果阳性率： 44%；其中 全院临床标本检出微生物前五位的分别是：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、金 黄色葡萄球菌、浅黄色金色但胞菌。共检出多重耐药菌 28 株，其中产 ESBL （超广谱- β 内酰胺酶）肠杆菌 21 株（外二科 5 株）。 四、分析、改进措施（ A）： (1). 手卫生依从性、正确性分析、改