第四篇第九章肝性脑病PPT课件.ppt

1 肝性脑病 2 肝性脑病 又称肝性昏迷。是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合症，临床上以意识障碍、行为失常和昏迷为主要表现。 3 一、病因和诱因： 原发疾病：包括各种重症肝炎、各型肝硬化、肝癌、妊娠期急性脂肪肝、门腔静脉分流术后或任何其他弥漫性肝病的终末期。其中肝硬化最为多见，可达70％，其中又是肝炎后肝硬化最多见。 4 肝性脑病的常见诱因 　　1．上消化道出血：是最常见的诱因。大量血液在肠道内分解形成氨、或其他具有神经毒性物质吸收后而诱发肝性脑病。 　　2．摄入过多的含氮物质：如饮食中蛋白质过多，口服铵盐、蛋氨酸等。 　　3．水电解质紊乱及酸硷平衡失调：大量放腹水及利尿致电解质紊乱、血容量减低与缺氧，可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。进食少、呕吐、腹泻、排钾利尿、继发性醛固酮增多及腹水等，均可导致低钾性碱中毒，从而促进NH3透过血脑屏障进入脑内。 　　4．缺氧与感染：增加组织分解代谢而增加产氨，缺氧与高热则增加氨的毒性。 5 5．低血糖：葡萄糖的氧化磷酸过程有助于NH3与谷氨酸的结合，故低血糖可增加氨的毒性。 　　6．便秘：使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触时间延长，有利于毒物吸收。 　　7．安眠药、镇静剂及手术：麻醉及手术可增加肝、肾和脑功能的负担。镇静安眠药可直接抑制大脑，同时抑制呼吸中枢造成缺氧。 6 二、发病机理 ： 目前尚未尽知。 1．氨代谢紊乱及氨中毒学说： （1）氨的代谢与血氨增高： 血氨主要来自肠道、肾脏和骨骼肌生成的氨。 机体清除血氨的主要体经： A肝内尿素合成（经鸟氨酸代谢环） B合成谷氨酸和谷氨酰胺 C肾脏排泄尿素 D血氨可从肺排出少量 肝性脑病时血氨增高的原因是血氨生成过多 和（或）代谢清除过少。 7 8 （2）氨对中枢神经系统的毒性作用： 干扰脑中三羧酸循环即干扰脑组织能量代谢 使脑内神经递质发生改变：（谷氨酸、乙酰胆碱等兴奋性递质 谷氨酰胺、r-氨基丁酸等抑制性递质） 对神经细胞膜抑制作用：抑制Na＋-Ka＋-ATP酶 9 10 2．假神经递质学说 食物中的酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸，经肠菌脱羧酶的作用，分别转变为酪胺和苯乙胺。肝功能衰竭时，进入脑组织，在脑内经羟化酶的作用分别形成鳢胺（β－羟酪氨）和苯乙醇胺，后二者的化学结构与神经递质去甲肾上腺素相似，但传递神经冲动的作用很弱，因此称为假神经递质，使大脑皮层产生异常抑制，出现意识障碍与昏迷。 11 假神经递质 肾上腺素与假性神经递质形成过程示意图 12 假性神经递质生成过多 13 3、 γ－氨基丁酸 / 苯二氮卓复合体学说（GABA/BZ） γ－氨基丁酸（GABA）是哺乳动物大脑中主要的抑制性神经递质，由肠道细菌产生。近年发现在实验性肝性脑病的动物模型中GABA血浆浓度增高，脑组织中受体增多，血脑屏障的通透性也增高。有人认为昏迷与其有关。 14 4．氨基酸代谢不平衡学说 患者血浆中芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸增多；而支链氨基酸如缬氨酸、亮氨酸及异亮氨酸减少，两种氨基酸代谢呈不平衡现象。 脑中增多的色氨酸可衍生更多的对中枢神经有抑制作用的递质5－羟色胺，是中枢神经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上腺素的作用，而致昏迷。 15 血浆氨基酸失衡对脑内神经递质的影响 16 5．氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 甲基硫醇是蛋氨酸在肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇及其转变的二甲基亚砜均可引起昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。严重肝病血中甲基硫醇浓度增高，伴肝性脑病者增高更明显。 　　短链脂肪酸（主要指戊酸、已酸和辛酸）在肝性脑病患者血浆和脑脊液中明显增多。 　　在动物实验中，单独使用氨、硫醇和短链脂肪酸中的任何一种，如剂量较小，进入大脑浓度较低，不足以引发肝性脑病；若联合使用即使剂量不变，也能引脑病症状。为此有人提出三者协同作用，可能在发病机理中占有重要地位。 17 三、临床表现 肝性脑病的临床表现常因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急，以及诱因的不同而很不一致。 可以归纳为精神错乱和运动异常两大类。 18 为了观察脑病的动态变化，利于早期诊断、处理和分析疗效，根据意识障碍程度，神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。 2021-11-20 19 可