护理不良事件分析.pptVIP

5（导尿管误入阴道）：患者张利芳，女，29岁 ，于2017-11-23上午10点因车祸伤致脾破裂入院，由急诊科转入我科治疗，初步诊断为“脾破裂”遂作术前准备，于11:00护送入手术室在全麻下行剖腹探查术。 患者入院后遵医嘱执行术前准备，给予患者导尿，无菌操作导尿过程顺利，但未见尿液，考虑患者可能存在休克引起无尿。待病人出手术室，期间中午上班人员未发现无尿情况。下午医生提出尿管是否有问题。再次拔出导尿管由高年资护士重新行导尿术后，引流袋内可见尿液流出。 造成的后果：因尿管误入阴道，造成医护人员无法观察尿量，无法正确判断病情。 造成不良护理事件原因： 1、临床经验不足，未见尿液流出没有及时请高年资护士帮忙找出原因。 2、患者出手术室后接班护士与责任护士没有第一时间对病情及管道进行评估。 3、医护沟通不到位，有疑问提出未解决，术后发现无尿也未及时通知医生 改进措施： 1、对于特殊病情、急危重的患者，症状与体征不相符时，应立即查找原因并解决。 2、加强新近人员的操作培训和学习。 3、加强危重特殊病人的交接班制度学习与管理。 4、发现病情异常未能处理时应及时通知高年资护士。 5、加强手术室与病房之间的患者交接班制度管理。 2017年5起不良事件分析：发生不良事件的主要原因 通过对5起护理不良事件分析,造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、观察不及时、沟通不良、对安全风险评估不及时，防范措施不到位及管理不到位等而发生的。 护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾，影响了科室的护理安全。 主要原因分析 1. 不能严格落实《查对制度》 2. 低年资护士专业知识欠缺 3 .对患者评估不足及沟通不良 3 . 环境因素 4.管理不到位 不良事件的主要原因分析 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格执行查对制度，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。 安全给药要求做到： 正确的病人 正确的药物 正确的剂量 正确的途径 正确的时间 正确的记录 不良事件分析：发生不良事件的主要原因 2、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、不严格执行《护理分级制度》《交接班制度》《健康教育制度》等核心制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。 4、 安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因，患者翻身或下床活动造成导管脱落及针头脱落。 预防护理不良事件措施 二、预防护理不良事件发生措施 1、严格落实护理核心制度、岗位职责：制定完善的护理规章制度、岗位职责，有培训、检查计划，按计划进行检查和抽查，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识 《查对制度》、 《给药制度》、 《身份识别制度》 《 手格安全核查制度》等核心制度 杜绝： 说起来重要 做起来次要 忙起来不要 预防护理不良事件措施 2、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节。 3、强化责任意识，履行职业职责。严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按