护理安全与不良事件.ppt

原因分析 原因分析： 1、责任护士未认真落实查对制度，未核对瓶贴上标注的输注时间。 2、未履行职责：不超过40分钟巡视。 补充分析： 1、加强责任心。2、了解化疗药物的常用途径、时间、方法。加强业务学习。3、强调查对制度的执行力，特别是环节、过程的查对。4、加强一级二级质控。特殊治疗的病人做到床头交接 案例8 当事人信息：职称：护师，工作年限4年。 病人信息：患者胡灵祥，男，57岁，肺癌 发生经过： 患者8时发热，护士1在医生血常规化验单未打印的情况下准备好血培养瓶及未贴标签的血常 规试管为患者胡灵祥采集血样，采血结束后，由于手指被血液污染进行处理，另一护士季琴琴接过采集好的血样，将病区另一名患者63床黄根芳的血常规标签贴在胡灵祥的血常规试管上面，两名护士在未进行查对的情况下将血标本送检，当日14时，黄根芳体温高需要行血培养及血常规检查，值班护士发现63床黄根芳的血常规标签找不到，15时交接班时发现错误，导致17床胡灵祥血常规未出结果63床黄根芳血常规当日两次报告结果。 不良事件定性：病区定为Ⅰ级1类 原因分析 原因分析： 1、护士在血常规未打印标签的情况下进行标本采集，同时两人未进行核对。 2、两名护士在进行血标本交接时未进行查对。 补充分析： 1、尽可能独自完成工作流程。 2、工作流程的关键步骤加强查对。强化查对制度的执行意识 3、两位人员工作发生不良事件，应该警示病区所有人员学习落实查对制度。  案例9 当事人信息：职称：护师，工作年限6年；护师，5年，新入职护士； 病人信息：患者耿喜歌，女，51岁，子宫内膜癌 发生经过：2014年7月18日15:45新入职护士未告知带教老师，自己一人为45床患者更换化疗药物（顺铂），却未其更换避光输液器（医嘱避光），责任护士巡视病房时也未发现，直到小夜班护士为患者更换下一组液体是发现。 不良事件定性：病区定为Ⅰ级1类 原因分析 原因分析： 1、新入职护士执行护理操作时，未能告知带教老师。 2、带教老师没有做好带教工作。 3、责任护士巡视病房时巡视不到位。 补充分析： 1、加强带教老师的培训。 2、带教老师要告诉学生任何护理行为的风险，不可以擅自行为。 3、责任护士要掌握自己的病人治疗情况用药情况。巡视病房的内容及观察内容。 案例10 当事人信息：职称：护士，工作年限1年； 病人信息：苏守令，男，78岁，胃癌多发转移 发生经过：患者于2014年6月21日行腹腔穿刺引流术。2014年6月28日小夜班接班时白班交班该病人腹腔穿刺置管处渗出液非常多，白班已更换敷料一次，请夜班继续观察，如有渗出予以及时更换。小夜班时患者咳嗽、咳痰多，顽固性呃逆。遵医嘱给予止咳、祛痰药物输入，临近交接班时，小夜班发现腹腔引流管穿刺处渗出较多，给予患者更换敷贴，在换敷贴的时候，患者一阵剧烈咳嗽，导致引流管脱出，立即给予纱布按压局部，敷贴固定。 不良事件定性：病区定为Ⅰ级7类 原因分析 原因分析： 1、低年资护士缺乏风险意识，缺乏防范的经验措施； 2、低年资护士缺乏经验，导管的换药及护理需加强学习； 3、年轻护士一定要加强学习，加强责任心。 4、对于渗出较多的管道敷料应加强巡视及护理； 补充分析： 对于管路固定及特殊引流管的护理，病区未重视，低年资护理人员的风险防范及应急处理培训 案例11 当事人信息：职称：护士，工作年限1年； 病人信息：张惠茜，女，4岁，淋巴结肿大待查 发生经过：医嘱开立：肿瘤标志物测定、甲胎蛋白测定、铁蛋白测定。该项医嘱正确该抽入黄头抗凝血标本管内，小夜班护士在执行医嘱贴标本标签贴的是红头抗凝管，大夜班低年资护士在核对时发现肿瘤标志物类测定应贴黄头促凝管，铁蛋白应贴红头管，在没有与同班护士的沟通下想当然的，遂又重打印一张标本标签贴一个黄头促凝管，次日抽取血标本时抽了两管相同检验项目的血标本，并送检。免疫室老师在收费时发现该患者检查项目重复，且已经做了两次检验。遂打电话向病区进行核实。 不良事件定性：病区定为Ⅰ级7类 原因分析 原因分析： 1、科室标本留取注意事项关于铁蛋白标本抽取注意事项标注不统一，一个打印的是黄头管，一个手写的是红头管。 2、对低年资护士抽取标本注意事项培训不及时、不全面。 3、低年资护士遇到问题没有及时向高年资护士请教 补充分析： 1、血液科检验项目繁多，低年资护士培训不足， 2、未及时更新标本留取注意事项，保证信息准确，并告知科室全体护士。  2014年7月份不良事件分级与分类 分级图 分类图 不良事件原因分析总结 1、因核心制度执行未到位的有5例 2、患者健康教育不足，患者依从性差有2例 3、病情掌握不全面，经验不足2例 4、分解操作流程2例 5、老师带教不到位1例 不良事件