儿科病历书写.ppt

心脏及血管： 望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。 触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤(收缩期、舒张期或连续性)。 叩诊：三岁以内婴儿除心脏血管疾病外，一般不叩心界。3～7岁的小儿可叩心界。叩左界时，应在心尖搏动部位左侧起自左而右。如发觉有浊音改变则为左界。同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米。叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左，有浊音改变即为右界。以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录。七岁以上年长儿按成人方法检查记录。 心脏扩大与否 听诊：心音强弱、心率、节律(有心律不齐时详细描述其特点)、有无杂音，有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音。各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学)。 血管：桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。 腹部： 望诊：外形 （平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。 触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块，如有，应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度；肝脏脾脏是否肿大，其大小记录同成人（5岁以上正常肝脏肋下不能触及，1岁以上脾脏肋下不能触及）；液波震颤。 叩诊：有无移动性浊音。 听诊:肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部血管杂音。 脊柱四肢： 脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛）；四肢有无畸形（手、脚镯、“O”型腿、“X”型腿、杵状指（趾）、多指（趾）、肌肉有无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。 肛门： 肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形。 外生殖器：男孩：两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。女孩：外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，阴道有无分泌物。 神经系统： 四肢肌张力有否异常。 运动：有无瘫痪、不自主运动。 反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射）、深反射（膝腱反射）。 病理征：布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。 危重病人随时记录。 急性病人一般每天记录1次；慢性病人至少2天记录1次。 一般情况（7项） P219 主诉 现病史 个人史 出生史、 喂养史、预防接种、母亲孕期、生产时患病及治疗、用药情况 既往史 家族史 体格检查 专科情况 辅助检查结果 入院诊断 医师签名 一般情况 入院时情况 入院后检查 主要治疗经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 法定代理人签名 住院医师签名 病历缺陷 入院记录主诉与第一诊断不相符。 首次病程记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断。 病程记录缺新的补充诊断的明确依据或原诊断修改意见记录。 有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者。 诊断缺陷 对各种辅助检查结果未结合临床病情进行分析。 遗漏主要合并症、并发症的诊断。 治疗缺陷 不合理使用或滥用抗菌药物（无指征、无指征多药联用、超时间使用、超规格使用） 中南大学 儿科学 Central South University 中南大学 儿科学 Central South University 中南大学 儿科学 Central South University 中南大学 儿科学 Central South University 中南大学 儿科学 Central South University 中南大学 儿科学 Central South University 中南大学 儿科学 Central South University 中南大学 儿科学 Central South University 中南大学 儿科学 Central South University 儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。它不但对患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的指导意义。而且是临床教学、科研、预防工作必不可少的客观资料。同时也是衡量医疗质量的重要标志并具有法律效力。儿科病历书写是每个儿科医师必须掌握的一项基本技能。 门（急）诊病历 首页、病历记录、化验单及医学影像检查资料等 门（急）诊病历 初诊病历记录和复诊病历记录 急诊留观记录 门（急）诊抢救记录 住院病历 入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入院记录 病程记录 首次病程记录、日常病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 交（接）班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 有创诊疗操作记录 会诊记录 出院记录 死亡记录 死亡讨论记录 手术同意书 输血治疗知情同意书 特殊检查、特殊治疗同意书 病危（重）通知书 医嘱 儿科病历的特点 一般情况（14项）