护理质量与安全分析反馈.ppt

发生在我们身边的事 １、12床患者医嘱ＮＳ100ml+奥西康静脉滴注，护士认为22床加好的也是此药，结果误输入22床的ＮＳ100ml+泮托拉唑。 ２、新病人医嘱0.9%NS500ml+10%氯化钾1.0g,加药护士从科室备用药中取用。下午中班护士领药后，发现氯化钾1支，而葡萄糖酸钙少1支，当天并无病人使用葡萄糖酸钙，空安瓶已被勤工收走无法取证，病人无任何不良反应，当事人对事件不能充分肯定。 ----给药内容错误 中班抄输液卡时，将26床的速尿时间误抄为9：00、15：00，其正确时间为12：00、20:00,因此次日提前静脉注射了速尿。 ---给药时间错误 医嘱开出11床苯海拉明针每晚一次肌注，当班护士审核后，未及时打印在执行单上，当时考虑只有一条医嘱，一会核对即可，次日白班发现多出一只苯海拉明，漏执行用药一天。 ---漏给药 长期液体放了两份，第一瓶已挂了，下午第二瓶接上去后，十分钟后发现已经接过了，液体换下来换了液体接上去，未核对。 ---多给药 患者输入一袋过期半月的0.9%氯化钠500ml.医嘱由两位护士共同执行，前夜班护士核对次日的长期液体，次日中班加药，接液体由护士跟实习生操作，诸环节均未发现药物已过有效期，立即按规范封存液体，追加服务补救，患者无不良后果发生。 ---使用过期药物 10：５５开始输液，１１：５０输入约３２０ML液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片１片，速尿针２０mg等处理约半小时后症状缓解。 ---输液过快 １７：００患者静滴加左氧佛沙星后，护士直接接上川芎嗪针，导致输液管中发生了白色絮状沉淀。 ---配伍禁忌 护士误将７５％酒精当作纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小时后患者出现面色潮红如酒醉貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为纯化水，报告医生，于静滴林格氏液500ml加地塞米松５mg，vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。 ---误用外用制剂 给药差错的现状 在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78％。给药差错中有27.3％未及时上报。 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。 护理不良事件概念 护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。 常见护理不良事件的分类 管路滑脱　　　　　　 压疮　　　　　　　　 跌倒　　　　　　　　 输液相关事件　　　　　 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他 护理不良事件发生的主要原因 评估不足 沟通不良 疾病因素 管理不当 培训不到位 违规操作 能力不足 个人自律 服务不一致 环境因素 设施设备缺陷 医嘱错误 其他因素 护理不良事件发生特点分析 不良事件相关护士46.27％的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54％职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。 在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。 沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。 护理不良事件发生特点分析 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度。 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。 海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 根本问题分析法：