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文章如果有不当或者不妥的地方,请您联系我修改文章或者删除文章,文章来源于网络收集,如果有侵权的问题,请联系我沟通协调改正,非常感谢您! 文章如果有不当或者不妥的地方,请您联系我修改文章或者删除文章,文章来源于网络收集,如果有侵权的问题,请联系我沟通协调改正,非常感谢您! 高级健康评估惊厥患儿问诊要点 患儿, 女, 5岁半, 一天前开始发烧39℃, 微感咽痛, 不咳嗽, 无吐泻, 在当地县医院就诊, 查WBC19.3×109/L, 考虑上呼吸道感染, 给予静脉滴注青霉素及氨苄青霉素等, 体温不退, 发病20小时左右开始腹泻, 约20-30分钟一次大便, 量少, 黄色粘液便, 有脓血, 呕吐1次, 胃内容物。查大便常规, 见白细胞10-15/高倍, 红细胞0-1/高倍, 给予口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐, 服药后病情无好转。 病例 入院前2小时忽然惊厥一次, 表现为双目上翻, 四肢强直、抖动, 口周青紫、意识丧失, 连续15分钟左右, 经针刺人中, 肌注鲁米那(量不详)缓解, 止抽后一直昏迷, 医务室已给了5%葡萄糖氯化钠500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml, 转入院。入院时, 碳酸氢钠还未滴完, 抽搐前尿量不少, 抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史, 既往无高热惊厥史。 病例 查体: T38℃, P160次/分, R22次/分, Bp80/50mmHg, 体重18kg.急性病容, 面色略灰, 昏睡, 神志不清, 压眶有反应, 不能应答。口腔粘膜光滑, 咽微充血, 四肢末端发凉、发绀。心率160次/分, 律齐, 心音还有力, 双肺呼吸音清, 腹平软, 肝脾未触及, 肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出, 颈无抵御, 克氏征(-), 布氏征(-), 双巴氏征(+)。化验: 血Hb: 109g/L, WBC: 23.4×109/L, 中性杆状8%, 中性分叶70%, 淋巴22%, PLT: 110×109/L, 粪便常规: 黄色粘液便, WBC: 30-40/高倍, RBC: 3-8/高倍。 病例 问诊要点 姓名 性别 年纪 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 文化程度 医疗费用支付形式 入院日期 入院方法 入院医疗诊疗 统计日期 病史叙述者 可靠程度 联络电话 通常资料 问诊要点 主诉 发烧伴腹泻1天,2小时前发作惊厥一次 现病史 关键症状问诊关键点 一、发烧 1.临床表现特点 发病时间、季节, 起病缓急、原因或诱因、连续时间、发烧程度与热型以及伴随症状(畏寒、大汗或盗汗)等。 2.对病人影响 高热者有没有谵语、幻觉等意识改变, 有没有惊厥, 以及体温下降期出汗者有没有脱水等。 问诊要点 现病史 关键症状问诊关键点 3.有没有与发烧相关疾病史或诱发原因 如既往有没有结核病、结缔组织病、疟疾等可引发发烧病史, 有没有传染病人接触史以及药品过敏史等。 问诊要点 现病史 关键症状问诊关键点 二、惊厥 1.起病情况(缓急)与患病时间 2.临床表现特点 发作频率、连续和间隔时间, 抽搐是全身性还是不足、性质为连续强直抑或间歇阵挛性, 发作时意识状态, 以及有没有血压增高、脑膜刺激征、猛烈头痛、意识丧失等提醒危重急症伴随症状和体征。 3.病人影响 有没有跌伤、咬伤等发作意外, 亲属是否存在无 力应对情况。 问诊要点 现病史 关键症状问诊关键点 三、意识障碍 1.起病时间, 是急起还是缓起, 发病前后情况、诱因、病程、程度, 问询意识障碍进程, 四肢自主运动和肌张力怎样???? 2.有没有发烧、头痛、呕吐、腹泻、血压改变, 大小便异常、瞳孔大小改变、抽搐、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状, 并注意这些症状与意识障碍前后次序。? ???? 问诊要点 现病史 关键症状问诊关键点 三、意识障碍 3.有没有急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。 4.向家眷或知情者问询环境和现场特点, 有没有服毒及毒物接触史。 问诊要点 现病史 关键症状问诊关键点 四、腹泻 1.临床表现特点 起病缓急、有没有诱因, 是否有聚餐、旅行及不洁饮食史; 是否与高脂厚味摄入相关; 是否与担心、焦虑相关。有没有同食者群集发生情况, 如区域及家族中发病情况, 流行病史。 2.病程长短, 腹泻次数、粪便量、性状和气味。 问诊要点 现病史 关键症状问诊关键点 四、腹泻 3.腹泻加重及缓解原因: 与进食、与油腻食物关系, 以及禁食、抗生素诊疗反应等。
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