急性肺栓塞诊断与治疗课件.pptx

急性肺栓塞诊断与治疗 中国专家共识(2015) 榆林市星元医院重症医学科 2016-05-18题记急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病，也是常见的三大致死性心血管疾病之 一。 近年来,对急性肺栓塞的认识不断提高,但临床实践中仍存在误、漏诊 或诊断不及时,以及治疗不规范的情况。 题记与我国 2010 年专家共识 相比,本共识在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性 血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新,并对妊娠期和肿瘤患者急性肺栓塞的治 疗给出了正式推荐,旨在提供我国急性肺栓塞诊治的依据和原则,帮助临床医 师做出医疗决策。需要注意的是,临床上面对具体患者时,应根据个体化原则 制定诊疗措施。 专用术语与定义 专用术语与定义肺血栓栓塞症(PTE)是最常见的急性肺栓塞类 型,由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致,以肺循环和呼吸 功能障碍为主要病理生理特征和临床表现,占急性肺栓塞的绝大多数,通常所 称的急性肺栓塞即 PTE。 专用术语与定义深静脉血栓(DVT)是引起 PTE 的主要血栓来源,DVT 多发于下肢或骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支,PTE 常为 DVT 的合并症。 静脉血栓栓塞症(VTE)由于 PTE 与 DVT 在发病机制上 存在相互关联,是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现,因此统称为 VTE。 本共识相关推荐主要针对 PTE。 流行病学 急性肺栓塞是 VTE 最严重的临床表现,多数情况下急性肺栓塞继发于 DVT,现 有流行病学多将 VTE 作为一个整体来进行危险因素、自然病程等研究,其年发 病率为 100~200/10 万人 。流行病学急性肺栓塞可没有症状,经偶然发现确诊,部分患者首发表现为猝死,因而难 以获得准确的流行病学资料。根据现有流行病学模型估计,2004 年总人口为 4.544 亿的欧盟六国,与急性肺栓塞有关的死亡超过 317 000 例。流行病学急性肺栓塞的发生风险与年龄相关,40 岁以上人群,每增龄 10 岁发 生风险增加约 1 倍。我国急性肺栓塞防治项目对 1997 年至 2008 年全国 60 多家 三甲医院的急性肺栓塞患者进行登记注册,16 792 182 例住院患者中共有 18 206 例确诊为急性肺栓塞,发生率为 0.1%。 易患因素 VTE 的易患因素包括患者自身因素(多为永久性因素)与获得性因素(多为暂时性 因素)。6 周到 3 个月内的暂时性或可逆性危险因素可诱发 VTE。 不同的易患因 素有着不同的相对危险度(OR)。 易患因素强易患因素 (OR10,S)包括重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。中 等易患因素(OR 2~9,M)包括膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成 倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、 卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成。弱易患因素(OR2,W) 包括妊娠、卧床3 d、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲 张。 易患因素VTE 与动脉疾病尤其是动脉粥样 硬化有着共同的危险因素,如吸烟、肥胖(W)、高脂血症、高血压、糖尿病(W) 等。3 个月内发生过心肌梗死或因心力衰竭(S)、心房颤动或心房扑动住院(S) 等心内科常见临床情况的患者 VTE 风险显著增加。VTE 风险贯穿妊娠全程,包 括体外受精(M)、妊娠初期 3 个月(M)、产后 6 周(M)。 易患因素除了肿瘤本身,化疗(M) 及应用促红细胞生成因子(M)等肿瘤相关治疗也增加 VTE 风险。感染(尤其是呼 吸系统、泌尿系统感染或 HIV 感染)是住院期间 VTE 的常见诱发因素,一些临床 常规操作如输血(M)和腹腔镜手术(如腹腔镜下胆囊切除术,W)也增加 VTE 风 险。 易患因素但在缺少任何已知获得性危险因素的情况下仍可发生急性肺栓塞。这些患 者中部分可检测到遗传缺陷,涉及血管内皮、凝血、抗凝、纤溶等系统相关基 因的变异,称为遗传性血栓形成倾向,或遗传性易栓症。目前,蛋白 C、蛋白 S 和抗凝血酶III缺乏以及凝血因子 V 突变和凝血酶原 G20210A(PTG20210A)突变为明确的 VTE 危险因素。 易患因素此外,β2 肾上腺素能受体 (ADRB2)、脂蛋白酯酶(LPL)基因多态性、纤维蛋白原 Thr312Ala 及 G-455A 多 态性、亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)C677T 及 A1298C 多态性都有报道提示与 VTE 相关。 自然病程 自然病程 自然病程 复发率在前 2 周最高,随后逐渐下降,活动期肿瘤 和抗凝剂未快速达标是复发风险增高的独立预测因素。有 VTE 复发史的患者更易反复发作,无明显诱因的 VTE 较有暂时性危险因素的 VTE 更易复发。抗凝治疗期间或停药后 D